Queratitis

¿Qué peligro conlleva utilizar las lentes de contacto? ¿Por qué sentimos tanto dolor cuándo se mete un cuerpo extraño en el ojo? ¿Todo ojo rojo es una conjuntivitis? ¿Por qué una córnea dañada pierde su transparencia y se vuelve blanca?

En este artículo encontrarás respuesta a todas estas preguntas, además de ampliar conocimientos sobre los siguientes puntos:

1. Anatomía y fisiología de la córnea
2. Etiología y epidemiología de la queratitis
3. Principales causas de queratitis infecciosa
4. Principales causas de queratitis no infecciosa

1. Anatomía y fisiología de la córnea

La córnea es el tejido más anterior del ojo que cumple dos importantes funciones: protección del contenido intraocular y refracción de la luz. Se trata de una membrana transparente y avascular que consta de 5 capas (epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio), tiene un grosor de 500 micras en la porción más central y de hasta 1 mm en la periferia y sus dimensiones alcanzan los 12 mm de diámetro en sentido horizontal y 11 mm de diámetro en el meridiano vertical. La córnea se continúa con la esclera en su parte posterior, constituyendo la capa ocular más externa y ofreciendo protección al ojo. Ambas están formadas por el mismo tipo de fibras de colágeno, fundamentalmente colágeno tipo I, aunque también contienen fibras de colágeno tipo IV y V.

Entonces, ¿si están formadas por las mismas células, por qué la esclera es de color blanco, mientras que la córnea es transparente? Influyen varios factores:

• La transparencia de la córnea depende del grado de regularidad espacial en la disposición de las fibras de colágeno, es decir, en la córnea el colágeno conforma láminas que discurren de manera organizada ortogonalmente. A diferencia de la esclera, en la que el colágeno está dispuesto de manera arbitraria y desorganizada.
• Como ya hemos comentado, el tejido corneal no contiene vasos sanguíneos, es avascular. La córnea se nutre por difusión a través de la película lagrimal, del humor acuoso y de las neurotrofinas liberadas por las fibras nerviosas.
• Las terminaciones nerviosas no están recubiertas por mielina. Los haces nerviosos del nervio trigémino pierden su perineuro y sus vainas de mielina en el limbo esclerocorneal, lugar a través del cual penetran en el estroma corneal. El tejido corneal contiene la mayor concentración de terminaciones nerviosas del cuerpo humano. Este es el motivo por el que los ojos son tan sensibles ante la entrada de cuerpos extraños. Dato curioso: La córnea tiene 20 veces más receptores del dolor que la pulpa dental y 300 – 600 veces más que la piel.

• La córnea en condiciones normales se encuentra en estado de relativa deshidratación. El porcentaje de agua (78%) es mantenido por el endotelio corneal a través de sus funciones de barrera y bomba endotelial.

Todos estos factores contribuyen al correcto funcionamiento de la córnea. Cuando alguno de ellos falla, existe una predisposición al daño de este tejido.

2. Etiología y epidemiología de la queratitis

La palabra ‘queratitis’ surge de la unión de sus componentes léxicos: keratos, cuerno o córnea, y el sufijo -itis, que significa inflamación. Por lo tanto, las queratitis engloban a todas aquellas patologías que traducen un daño corneal.

Los principales síntomas de la queratitis son ojo rojo, dolor, disminución de la visión, blefaroespasmo y secreciones conjuntivales. En la exploración biomicroscópica nos encontramos ante ojos hiperémicos, con opacidades blanquecinas que traducen infiltrados, reacción en cámara anterior e incluso hipopion.

Cuando la hiperemia conjuntival se asocia a inyección ciliar, además de sugerir presencia de afectación corneal, nos puede ayudar de cara a la localización de la lesión. Por ejemplo, si encontramos una zona de hiperemia en el área limbar (inyección ciliar) más acusada, buscaremos la lesión corneal cerca de ella. Como podemos ver en el dibujo más abajo, en la que el infiltrado corneal está localizado paracentral temporal. Esto puede ser útil ante lesiones de menor tamaño que puedan pasar desapercibidas.

Existen algunos factores predisponentes al desarrollo de queratitis como son: alteración epitelial en enfermedad de ojo seco, obstrucción de las vías lagrimales, uso de lentes de contacto, traumatismos oculares, alteraciones palpebrales o deficiencias nutricionales entre otras.

QUERATITIS INFECCIOSA:

• Bacteriana: Estafilococo, Estreptococo, Pseudomonas, Neisseria
• Viral: Herpes simple, Herpes zoster, Adenovirus
• Micótica: Fusarium, Aspergillus, Cándida
• Parasitaria: Acanthamoeba

QUERATITIS NO INFECCIOSA: Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sist., Queratitis en escudo, Queratitis marginal, Poliarteritis nodosa, Sdr. Sjrögen, Úlcera de Mooren

3. Principales causas de queratitis infecciosas

Bacteriana

El 87% de las queratitis bacterianas están causadas por patógenos englobados en los siguientes grupos: Staphylococcus (bacteria más frecuente), Streptococcus, Pseudomonas y Enterobacteriaceae (Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus). En un ojo sano, el epitelio corneal ofrece una barrera de defensa que impide que los microorganismos puedan penetrar dentro de la córnea. La alteración de los mecanismos de protección afecta a la barrera funcional y hace que cualquier bacteria pueda ser un patógeno oportunista. Sin embargo, algunos microorganismos más virulentos son capaces de penetrar a través de un epitelio sano, como Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae y Haemophilus.

Existen factores predisponentes a una infección corneal bacteriana, pueden ser exógenos o endógenos. Entre los exógenos, destacan el uso de corticoides tópicos o sistémicos, el uso de lentes de contacto (en especial el tiempo de uso que no debe ser superior a 5-6 horas diarias o su uso inadecuado, por ejemplo, en piscinas o lagos) o daño térmico o químico que puede afectar a la superficie corneal y a los mecanismos de defensa de los que hablábamos anteriormente. Dato curioso: el uso continuado día y noche de las lentes de contacto incrementa 10 – 15 veces el riesgo de padecer queratitis bacteriana. Los factores endógenos incluyen aquellas condiciones que alteran el mecanismo de defensa de la superficie ocular formado por una superficie corneal lisa, una película lagrimal con enzimas antibacterianas, el parpadeo involuntario y leucocitos que migran desde la conjuntiva en caso de ser necesario.

• Disfunción de anejos.
  • Disfunción palpebral: triquiasis o mala orientación de las pestañas hacia la córnea, malposición palpebral como entropión o ectropión, blefaritis o lagoftalmos.
  • Disfunción lagrimal: hiposecreción de lágrima por infiltración de la glándula lagrimal o por enfermedades autoinmunes, dacriocistitis o canaliculitis.
  • Disfunción conjuntival: tracoma, conjuntivitis vírica (emotivo por el cual en el tratamiento de las conjuntivitis víricas algunos autores defienden el uso de antibióticos tópicos preventivos) o penfigoide ocular.
• Disfunción corneal: hipoestesia corneal por anestesia trigeminal, erosiones corneales recurrentes, queratopatía bullosa o úlceras herpéticas.
• Enfermedades sistémicas: alcoholismo, coma, disfunción lagrimal en diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, deficiencia de vitamina A o malnutrición.

La patogenia de las queratitis infecciosas bacterianas se basa en el desbalance entre los mecanismos de defensa y la virulencia de los microorganismos. Las bacterias pueden causar alteración corneal mediante la secreción de exotoxinas: proteasas, coagulasas, lipasas y colagenasas que degradan el tejido corneal y permiten su penetración (tanto GRAM + como GRAM -); y de endotoxinas presentes en la pared de los GRAM – liberadas tras su lisis.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor (síntoma cardinal), fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, disminución de la visión y presencia de secreción mucopurulenta (este último síntoma es más frecuente en las conjuntivitis que en las queratitis, por lo que no será el síntoma principal).

En la exploración biomicroscópica podemos encontrar:

• Úlceras epiteliales o estromales. Pérdida de tejido corneal epitelial o estromal. Puede ser útil la tinción con fluoresceína y la luz azul cobalto para su diagnóstico. Los defectos epiteliales se evidenciarán teñidos de amarillo. Recuerda que es importante medir las dimensiones de la úlcera y anotarlo en la historia clínica para valorar la evolución.

• Infiltración corneal. Llamamos infiltrado corneal a las lesiones con pérdida de transparencia y coloración blanquecina que se localizan frecuentemente en el estroma. Cuando estos infiltrados son más densos, los denominamos abscesos.
• Hiperemia conjuntival bulbar e inyección ciliar o periquerática, que puede ser 360º o sectorial cercana a la lesión corneal.
• Exudado mucopurulento.
• Reacción en cámara anterior. Cuando las células se depositan por gravedad y crean un nivel, lo llamamos hipopion.

Para el diagnóstico de esta patología es fundamental la microbiología. Es importante destacar que no debemos retrasar la instauración de tratamiento antibiótico empírico para la realización de toma de muestras para el cultivo. Para el análisis de los patógenos implicados en la infección realizamos un raspado corneal para la toma de muestra (con un instrumento desepitelizador o con una aguja de insulina cogeremos material corneal del infiltrado procurando ir en dirección desde fuera de los bordes de la lesión hacia dentro). Además del cultivo, con la muestra podemos realizar tinciones útiles para el diagnóstico, como la tinción de GRAM.

La apariencia de la úlcera no suele ser de gran ayuda para el diagnóstico. Algunas características del cuadro clínico nos pueden orientar: la secreción amarillo – verdosa en un infiltrado de evolución rápida y con extenso compromiso corneal sugerirá Pseudomonas mientras que la presencia de blefaritis nos hará pensar en Estafilococo. Las bacterias GRAM – tienden a producir queratitis con exudado adherido de progresión más rápida, mayor edema e infiltrados de mayor tamaño con bordes mal definidos. Por otro lado, las GRAM + suelen ser infiltrados más localizados, ovales y de color grisáceo con un modesto edema corneal perilesional.

El tratamiento, como hemos mencionado anteriormente, nunca debe retrasarse por la toma de muestra para análisis. Inicialmente, el tratamiento antibiótico es empírico hasta conocer los resultados del cultivo con el correspondiente antibiograma. Por lo que se combinan antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias G+ y G- a altas dosis. Aquí tenemos el ejemplo de dos de las pautas más empleadas en el tratamiento de queratitis bacterianas: VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA o TOBRAMICINA + CEFAZOLINA, cada hora ininterrumpidas durante 48H. Tras 48h y siempre que el infiltrado haya experimentado mejoría, se añade pomada antibiótica de tobramicina y ciprofloxacino por la noche para permitir el descanso nocturno.

Viral

La queratitis vírica suele ir acompañada de afectación conjuntival, recibiendo el nombre de queratoconjuntivitis. Tiene varias etiologías, entre las que destacan adenovirus (ADV), virus herpes simple (HSV), virus herpes zóster (HZV) y citomegalovirus (CMV).

Adenovirus es el patógeno responsable de la fiebre faringoconjuntival (adenovirus tipo 3 y 7) y de la queratoconjuntivitis epidémica (adenovirus tipo 1 – 4, 5, 8, 19 y 37). La fiebre faringoconjuntival afecta a la córnea de manera excepcional, su presentación suele ser en forma de conjuntivitis folicular con ojos inflamados sin abundante secreción purulenta. Por otro lado, en la queratoconjuntivitis epidémica sí encontramos mayor compromiso corneal. En fases crónicas de la enfermedad, tras una fase aguda de inflamación conjuntival, aparecen los infiltrados subepiteliales, opacidades corneales comúnmente llamados númulas. Tienen un curso autolimitado pero se pueden emplear corticoides en pauta descendente en su tratamiento. Además, se pueden formar pseudomembranas adheridas al tarso que, con el parpadeo y el rascado, pueden dar lugar a la formación de erosiones corneales epiteliales.

Virus herpes simple tipo 1 es la causa más común de ceguera por causa infecciosa en países industrializados. Se trata de un virus DNA que origina dos cuadros clínicos oculares: la primoinfección y la infección ocular recurrente. La primoinfección suele ser asintomática, suele darse en los primeros años de vida y permanece latente en el ganglio trigémino cervical, en el ganglio simpático y en la córnea. Las formas de presentación oculares son conjuntivitis aguda con linfadenopatía y malestar general o queratitis dendrítica con blefaritis ulcerativa. Las vesículas, como las que observamos en la imagen, son patognomónicas de la infección herpética.

La infección recurrente generalmente es unilateral y se produce por reactivación del virus latente. La localización en la que se encuentra el virus será la localización de la inflamación corneal:

• Blefaroconjuntivitis.
• Queratitis epitelial: dendrítica, geográfica y ameboide. En la exploración bajo lámpara de hendidura se aprecian vesículas corneales, úlceras dendríticas, úlceras marginales o úlceras de forma geográfica. Las dendritas son la forma más característica de presentación. Se trata de una úlcera de forma arboriforme que tiñe con fluoresceína. El 50 – 70% curan sin tratamiento y hasta el 25% de las no tratadas pueden propagarse hasta el estroma corneal.Se tratan con antivíricos tópicos como el aciclovir 3% aplicado 5 veces al día durante 14 días.

• Queratitis estromal: queratitis estromal necrotizante y queratitis estromal inmune. La queratitis estromal necrotizante se asocia a una fuerte inflamación con alto riesgo de perforación corneal. En estos casos el virus está presente en la fase de replicación e induce destrucción celular e inflamación local. La queratitis estromal inmune por otro lado se manifiesta en opacidades estromales con epitelio intacto. En estos casos no existe replicación vírica, la afectación se produce únicamente por inflamación. Se tratan con antivíricos tópicos y sistémicos y el uso de corticoides es controvertido.

• Queratitis neurotrófica. Como hemos explicado, el HSV puede quedar acantonado de manera latente en la córnea. Una de las consecuencias es la anestesia corneal. Se trata de úlceras corneales con inflamación más leve asociada y lagrimeo reducido.

• Queratitis endotelial. Los signos clínicos más característicos son la presencia de precipitados queráticos endoteliales con edema corneal y reacción inflamatoria en cámara anterior. Se asocian a presión intraocular aumentada, por encima de 20 – 25 mmHg. Según la forma de estos precipitados existen tres grupos: disciforme, difuso o lineal. El tratamiento se basa en corticoides tópicos, así como el uso de colirios hipotensores en casos necesarios.

Virus herpes zóster oftálmico. Este virus afecta al ojo cuando afecta a la rama V1 del nervio trigémino. Las manifestaciones clínicas son: dolor, lagrimeo, fotofobia, ojo rojo y de manera característica, marcado edema palpebral. En la exploración encontramos edema corneal, queratitis epitelial y/o estromal, uveítis, tensión intraocular elevada e hipostesia corneal. El tratamiento se basa en antivíricos tópicos, corticoides tópicos y pomada eritromicina en los casos en los que existe compromiso conjuntival asociado.

Dato curioso: si encontramos lesiones en la punta de la nariz, podremos observar afectación ocular hasta en el 75% de los casos. Esto es el signo de Hutchinson.

Parasitaria

El parásito que con mayor frecuencia produce queratitis es la Acanthamoeba. Se trata de un protozoo ubicuo en la tierra, el aire y en el agua. Existe una forma activa, trofozoíto (izq.), y una forma inactiva, quiste (dcha).

Pueden producir diversas enfermedades en el ser humano como la grave y a menudo fatal meningoencefalitis granulomatosa amebiana o la enfermedad granulomatosa amebiana diseminada. Ambas patologías se dan en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, la queratitis por Acantamoeba se produce en individuos inmunocompetentes, el 90% de ellos, usuarios de lentes de contacto con mala higiene de estas y expuestos a determinados ambientes contaminados como el agua de lagos y piscinas.

Dato curioso: se estima una incidencia actual de un caso por cada 300.000 portadores de lentes de contacto y año, la mayoría (88%) en lentes de contacto blandas.

El 10% restante, pacientes no usuarios de lentes de contacto, han tenido exposición a ambientes contaminados, traumatismos o cirugía corneal previa. En los pacientes con antecedente de traumatismo, las amebas pueden llegar directamente al estroma corneal por exposición, y en usuarios de lentes de contacto, este acceso se facilita por microtraumatismos repetidos, aunque sabemos que A. castellanii atraviesa el epitelio intacto a través de la secreción de proteínas citolíticas inducidas por la manosa.

La queratitis amebiana es dolorosa e invalidante. Estaremos ante pacientes que acusan mucho dolor, lagrimeo, disminución de la visión y fotofobia. Este cuadro clínico varía en función del momento en el que se encuentre la infección. En un primer momento, las amebas se encuentran a nivel epitelial y van avanzando hacia el estroma corneal.

En la exploración del paciente en fases iniciales de la enfermedad podemos apreciar irregularidad epitelial, opacidad focal, edema microquístico, infiltrados estromales anteriores y queratoneuritis radial. Los síntomas que presente el paciente pueden ser desproporcionados a la exploración biomicroscópica.

A medida que progresa la infección, encontramos infiltrados anulares, hiperemia limbar, placas endoteliales, ‘melting’ corneal, edema corneal y reacción en cámara anterior que puede llegar a formar hipopion.

Dato curioso: El clásico infiltrado en anillo sólo está presente en el 50% de los casos de queratitis por Acantamoeba.

Para el diagnóstico de esta patología es fundamental una buena anamnesis. En la historia clínica debemos investigar sobre el uso de lentes de contacto y su higiene, cambios en la solución de limpieza de las lentes, exposición a aguas contaminadas u otras posibles fuentes de infección y antecedentes traumáticos.

Recordemos que los signos clínicos encontrados pueden no cuadrar con la intensa sintomatología presentada por el paciente.

La microscopía confocal in vivo nos puede ser de gran ayuda en estos pacientes puesto que nos permite la visualización directa de los patógenos en tiempo real. La imagen más característica que se puede observar en esta prueba son quistes de doble pared (como los señalados con la flecha amarilla en la imagen), en ocasiones formando racimos, ubicados en el epitelio en fases iniciales o en estroma corneal en fases más avanzadas.

En cuanto a las pruebas diagnósticas de laboratorio, podemos realizar cultivo de muestra corneal por rapado en placa agar y realizar tinciones como GRAM o GIEMSA para realizar el diagnóstico diferencial con la queratitis bacteriana. El cultivo de este patógeno es difícil por lo que contamos con pruebas alternativas como la biopsia corneal o la PCR de muestra corneal.

El tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba va encaminado a la erradicación de trofozoítos y quistes, así como a controlar la respuesta inflamatoria. Si la infección es temprana y se encuentra a nivel epitelial, la misma desepitelización para la toma de muestra para la PCR podría ser curativa. Los antiparasitarios utilizados son biguanidas combinados con diamidinas cada hora la primera semana y espaciando la pauta según la evolución del cuadro. Se recomienda mantener el tratamiento hasta 1 – 2 meses después de la resolución de la inflamación.

Fúngica

La queratitis de etiología micótica es menos frecuente que la bacteriana, siendo más frecuentes las producidas por hongos filamentosos (Fusarium o Aspergillus) que por hongos levaduriformes (Candida). El factor de riesgo principal es el traumatismo con materia vegetal, otros serían el uso de lentes de contacto, la terapia crónica tópica con corticoides, la cirugía corneal y la queratopatía crónica. Se presentan en forma de infiltrados de aparición subaguda, lesiones supurativas que suelen estar ulceradas y presentan lesiones satélite e intensa inflamación en cámara anterior (hipopion) como se aprecia en la imagen inferior.

Estas son las características clínicas más típicas de los infiltrados fúngicos:

• Márgenes difusos
• Superficie irregular
• Bordes ‘desflecados’
• Pigmentación marronácea
• Presencia de lesiones satélite
• Infiltración estromal profunda con epitelio adyacente intacto
• Presencia de anillo inflamatorio (anillo de Wesselly).

Para el diagnóstico microbiológico podemos emplear el cultivo en medio Saboreud o el examen histológico (este se suele hacer cuando el resto de pruebas, frotis y tinciones, han dado negativos. El tratamiento se basa en antifúngicos: azoles, polienos o pirimidinas en función del agente etiológico causal.

4. Principales causas de queratitis no infecciosas

Este grupo engloba diferentes etiologías de inflamación corneal de causa no infecciosa, entre las que podemos encontrar: enfermedad de ojo seco, queratitis intersticial, afectación corneal en enfermedades reumatológicas como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico, queratitis marginal estafilocócica, úlcera de Mooren o Queratitis puntata superficial de Thygeson entre otras.

Úlcera de Mooren

Se trata de una ulceración periférica de curso crónico y de causa desconocida. Hasta en el 50% de los casos es bilateral. Se inicia en el margen corneal y evoluciona lentamente de manera circunferencial hacia el resto de periferia asociada a dolor.

Queratitis intersticial

Se trata de una queratitis en la existe vascularización e infiltración no supurativa que afecta al estroma corneal y se asocia a una enfermedad sistémica (Sífilis congénita, Sdr. Cogan, Linfogranuloma venéreo o parotiditis entre otras).

Enfermedad de Thygeson

Se trata de una queratitis que se presenta en episodios de sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo. En ocasiones, cuando las lesiones afectan al eje visual, pueden ir acompañadas de disminución de la visión.

Suele ser bilateral y su tratamiento se basa en corticoides tópicos.