Quale diagnosi differenziale dovreste sospettare in un paziente di 22 anni con un’anamnesi di atopia e sfregamento oculare cronico che si presenta per un consulto a causa della scarsa visione, della fotofobia e del progressivo aumento della prescrizione degli occhiali?
Alla fine di questo articolo imparerete a conoscere:
- Che cos’è il cheratocono e qual è la sua causa principale?
- Quali sono le fasi e i sintomi tipici del cheratocono?
- Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo del cheratocono?
- Qual è il metodo diagnostico più utilizzato per individuare il cheratocono?
- Quali sono le possibili complicanze del cheratocono avanzato?
- Qual è il trattamento iniziale per il cheratocono da lieve a moderato?
- Quando si considera necessario il trapianto di cornea nei pazienti con cheratocono?
Definizione e descrizione
Il cheratocono fa parte dello spettro delle ectasie corneali ed è considerato una condizione oculare bilaterale e asimmetrica che comporta un assottigliamento e una curvatura corneale centrale o paracentrale, più comunemente nel settore infero-nasale, con conseguente astigmatismo irregolare e riduzione dell’acuità visiva1.
Colpisce in egual misura tutte le etnie e i generi, ma ha un’incidenza maggiore nei Paesi lontani dall’equatore. Gli studi epidemiologici indicano una sostanziale variazione a livello globale, in quanto i tassi di prevalenza e di incidenza del cheratocono sono stati stimati rispettivamente tra 0,2 e 4790 per 100.000 persone e tra 1,5 e 25 per 100.000 anni-persona2 (Fig. 1 e 2), con i tassi più elevati nelle persone di età compresa tra 20 e 30 anni.
Cause e fattori di rischio
La comprensione del meccanismo alla base dello sviluppo del cheratocono è ancora limitata, tuttavia è stata riscontrata una disregolazione dei marcatori di stress ossidativo e degli antiossidanti che implica uno squilibrio dell’omeostasi redox nelle lacrime, nella cornea, nell’umor acqueo e nel sangue. A livello molecolare si osserva una diminuzione degli inibitori delle proteinasi e un aumento dell’attività delle proteinasi anomale e dei proteoglicani con una riduzione della distanza interfibrillare delle lamelle di collagene.
Da tempo si ritiene che il cheratocono abbia una componente genetica, data la sua associazione con altre sindromi come la sindrome di Down, l’amaurosi congenita di Leber, la sindrome di Ehlers Danlos e la sindrome di Noonan. Ad oggi, solo un singolo locus del cheratocono (5q21.2) è stato replicato in più studi, suggerendo che potrebbe trattarsi di una malattia poligenica (sono necessari due o più geni interessati per lo sviluppo della malattia).
Diversi fattori ambientali e familiari sono associati a un aumento del rischio di sviluppare il cheratocono (Tabella 1). L’allergia e l’atopia sono da tempo associate al cheratocono; la maggior parte degli studi mostra un’associazione positiva e la prevalenza riportata è dell’11-30%. Un altro fattore di rischio fortemente associato alla patogenesi è lo sfregamento o il grattamento oculare.
| Fattori di rischio ambientali e familiari per il cheratocono | |
| Fattore | Rischio relativo |
| Storia familiare di cheratocono | 6.4 |
| Sfregamento degli occhi | 3.1 |
| Eczema | 3.0 |
| Asma | 1.9 |
| Allergia | 1.4 |
Quadro clinico e stadi
Come già menzionato, il cheratocono si sviluppa nella seconda e terza decade di vita e progredisce fino alla quarta decade, quando si stabilizza, anche se può svilupparsi prima o dopo la fine della vita6.
Questa condizione colpisce tipicamente entrambi gli occhi, anche se con diversi gradi di gravità. Nelle fasi iniziali il cheratocono può essere classificato in due modi: subclinico e frustrato. La classificazione dipende dal fatto che un occhio presenta reperti clinici di cheratocono in entrambi gli occhi e che l’occhio controlaterale, nel caso del cheratocono subclinico, presenta segni topografici di cheratocono (o sospetti) e reperti normali alla lampada a fessura. Il cheratocono frustrato si riferisce a un occhio topograficamente normale con normali reperti corneali alla lampada a fessura.7
Non c’è consenso sui segni e sui sintomi che un paziente può presentare in relazione alla gravità o al grado di coinvolgimento del cheratocono; la tabella seguente elenca il grado con i segni e i sintomi correlati più comuni.
| Grado | Segni | Sintomi |
| Subclinico | Sospetto topografico con risultati clinici normali. Visione corretta di 20/20 con occhiali. | Assenza di sintomi o lieve offuscamento della vista |
| Lieve | Ombre di forbice nello schisiscopio, goccia d’olio o riflesso di Charlouex, assottigliamento e curvatura corneale localizzati, aumento dell’indice cheratometrico infero/superiore; aumento dell’aberrometria (coma); riduzione dell’acuità visiva con gli occhiali. | Visione leggermente offuscata o leggermente distorta |
| Moderato | Oltre ai reperti di grado lieve: assottigliamento corneale significativo; strie di Vogt; anello di Fleischer; aumento delle alterazioni refrattive; aumento della visibilità dei nervi corneali. | Visione moderatamente offuscata e distorta |
| Severo | Oltre ai reperti di grado moderato: grave assottigliamento e curvatura della cornea (>55D); cicatrici corneali; segno di Rizzuti; segno di Munson; opacità corneali e idrope corneale. | Visione gravemente offuscata e distorta o diplopia monoculare |
Diagnosi
La diagnosi precoce del cheratocono può portare a risultati migliori per i pazienti grazie a controlli più frequenti per monitorare la progressione della malattia e a interventi tempestivi quando indicati, riducendo la necessità di trapianto di cornea negli stadi avanzati.
È importante notare che attualmente non esiste un’unica metrica in grado di differenziare in modo inequivocabile la malattia in fase iniziale dai dati relativi a individui con cornee normali, per cui la diagnosi di cheratocono deve considerare una serie di parametri corneali, compresa l’asimmetria interoculare. Esiste una serie di classificazioni morfologiche ed evolutive che non ritengo importante trattare per scopi accademici generali.
È di fondamentale importanza nel settore sanitario primario avere il sospetto di cheratocono in pazienti giovani tra la seconda e la terza decade di vita che presentano dati di progressivo aumento dell’astigmatismo negli occhiali e ancor più con dati di storia familiare di cheratocono o di atopia nel paziente come asma, eczema o dermatite, che dovrebbero essere indirizzati a servizi specializzati di oftalmologia per la diagnosi. Lo studio ausiliario per eccellenza si basa sulla tomografia o topografia corneale.
Trattamento
Il trattamento del cheratocono varia a seconda della gravità e della progressione della malattia. In genere, i casi lievi vengono trattati con occhiali, quelli moderati con lenti a contatto, mentre i casi gravi che non possono essere trattati con lenti a contatto sclerali possono richiedere un intervento chirurgico, che riguarda il 15-20% dei pazienti affetti da cheratocono.
Per prevenire la progressione del cheratocono, l’unico trattamento attualmente provato è il crosslinking corneale come intervento precoce il cui scopo principale è quello di aumentare la stabilità biomeccanica e la rigidità della cornea, il che sottolinea l’importanza di una diagnosi tempestiva e di un attento follow-up. È importante notare che lo scopo di questo intervento non è quello di migliorare la visione nel paziente con cheratocono, anche se in una piccola percentuale ciò può accadere.
La tecnica di reticolazione consiste nella rimozione di 6-7 mm di epitelio corneale centrale, seguita dall’applicazione di una soluzione ipotonica di riboflavina allo 0,1% e dalla radiazione corneale ultravioletta-A (UVA) a 370 nm. Gli UVA attivano la riboflavina e portano alla formazione di legami covalenti tra le fibrille di collagene e lo stroma corneale e a un intenso processo di apoptosi dei cheratociti nello stroma anteriore. L’irradiazione dell’endotelio corneale, del cristallino e della retina è significativamente inferiore alla soglia di danno.8 Questa tecnica è controindicata nelle cornee con spessore centrale <400 µm, poiché può causare reazioni tossiche nell’endotelio corneale. I pazienti affetti da cheratocono devono essere avvertiti di evitare lo sfregamento degli occhi, che può contribuire all’insorgenza e alla progressione della malattia.
Il trapianto di cornea è il trattamento tradizionale per il cheratocono avanzato. È noto che il cheratocono è responsabile del 18% degli interventi di cheratoplastica penetrante e del 40% degli interventi di cheratoplastica lamellare anteriore profonda.9 Questo trattamento è l’ultima risorsa quando c’è intolleranza all’uso delle lenti a contatto, cicatrici centrali o un assottigliamento significativo che mette a rischio un evento acuto di idrope corneale.
Complicanze
L’idrope corneale è un’entità clinica rara che si verifica nei pazienti con cheratocono avanzato ed è caratterizzata dalla presenza di un edema corneale acuto dovuto alla rottura della membrana di Descemet, che consente all’umore acqueo di fuoriuscire nella cornea e di causare l’edema corneale acuto caratteristico dell’idrope.
La gestione si concentra sul sollievo sintomatico e sulla promozione della guarigione della membrana di Descemet. Il trattamento conservativo comprende l’uso di lubrificanti oculari e analgesici per alleviare il dolore e migliorare il comfort. Nei casi più gravi o refrattari può essere necessario un intervento chirurgico.10
Poiché la gestione dell’idrope corneale può variare in base alle caratteristiche del singolo paziente, la valutazione e il follow-up da parte di un oftalmologo specializzato sono essenziali per una diagnosi accurata e un piano di trattamento ottimale.
Conclusioni
Il cheratocono è una malattia oculare bilaterale e asimmetrica che tradizionalmente è stata descritta come una condizione non infiammatoria, ma che più recentemente è stata associata all’infiammazione oculare. Si sviluppa di solito nella seconda e terza decade di vita e progredisce tipicamente nella quarta decade. La condizione colpisce tutte le etnie ed entrambi i sessi in egual misura.
Sebbene sia importante identificare i sintomi clinici e i risultati della lampada a fessura nel cheratocono, la topografia corneale è attualmente il principale strumento diagnostico per l’individuazione del cheratocono. Sebbene sia comunemente una condizione oculare isolata, talvolta coesiste con altre malattie oculari e sistemiche. L’anamnesi familiare di cheratocono, lo sfregamento degli occhi, l’eczema, l’asma e l’allergia sono fattori di rischio per il suo sviluppo.
I casi lievi vengono solitamente trattati con occhiali, quelli moderati con lenti a contatto, mentre quelli gravi che non tollerano l’uso di lenti a contatto sclerali possono richiedere un intervento chirurgico.
