20. Dacriocistite

Caso clinico

Il paziente giunge presso il tuo ambulatorio con una tumefazione rossa e dolente, inferiormente al canto interno dell’occhio. Lamenta lacrimazione (epifora) da diverso tempo e riferisce occasionali fuoriuscite di materiale biancastro (pus) dal puntino lacrimale. Sei davanti ad un quadro clinico tipico di dacriocistite acuta. Nel seguente capitolo imparerai ad inquadrare la patologia, capirne la patogenesi e gestirla nel modo più appropriato.

Obiettivi

• Conoscere l’anatomia e la fisiologia delle vie lacrimali
• Riconoscere il quadro tipico della dacriocistite
• Apprendere le cause più frequenti di dacriocistite
• Gestire un episodio di dacriocistite acuta
• Capire quali sono le indicazioni all’intervento chirurgico

Anatomia e fisiologia delle vie lacrimali

Il sistema delle vie lacrimali inizia dal puntino lacrimale, situato sul margine mediale delle palpebre superiori e inferiori. I puntini sono il punto di ingresso delle lacrime attraverso l’apparato escretore lacrimale e continuano nel rispettivo canalicolo lacrimale: la funzione è quella di far defluire le lacrime prodotte dalla ghiandola lacrimale (situata supero-lateralmente, internamente all’orbita) verso la cavità nasale.

Il canalicolo lacrimale presenta un breve tratto verticale, per poi ruotare di circa 90° medialmente. Nella maggior parte dei pazienti, i canalicoli lacrimali superiore e inferiore si uniscono per formare il canalicolo comune. Prima di entrare nel sacco, l’apertura del canalicolo comune ha una piega mucosa nota come valvola di Rosenmüller, che si pensa giochi un ruolo anti-reflusso.

Il sacco lacrimale, mediante il dotto nasolacrimale permette il deflusso delle lacrime a livello del meato nasale inferiore. Anche a livello del dotto è presente una valvola mucosa, chiamata valvola di Hasner. La porzione distale del sistema lacrimale è la più coinvolta nelle ostruzioni congenite del dotto nasolacrimale.

Definizione

Con dacriocistite ci si riferisce all’infezione del sacco lacrimale.

Eziologia

Negli adulti, la causa più comune di dacriocistite è l’ostruzione secondaria del dotto nasolacrimale.

Le ostruzioni del dotto nasolacrimale possono essere:

• Idiopatiche
• Causate da dacrioliti (piccoli calcoli delle vie lacrimali)
• Legate ad episodi ricorrenti di sinusite
• Da trauma (incluse fratture naso-orbitali)
• Iatrogene (chirurgia nasale)
• Legate allo iodio radioattivo
• Associate a malattie infiammatorie
• Dovute a neoplasie.

Nella popolazione pediatrica invece, la dacriocistite è più comunemente secondaria ad una ostruzione congenita del dotto nasolacrimale dovuta ad una valvola di Hasner imperforata. Nella maggior parte dei casi questa condizione si risolve spontaneamente nel primo anno di vita.

Tuttavia, può anche essere causata da dacriocistocele (dilatazione del sacco con ritenzione di secrezioni mucose), tumori, anomalie congenite del sistema lacrimale, sinusiti, corpi estranei e ostruzione post-traumatica.

Epidemiologia

La maggior parte dei casi di dacriocistite rientra nelle forme legate ad una ostruzione congenita, oppure in adulti oltre i 40 anni: avendo quindi una distribuzione bimodale. Dovuto alle caratteristiche anatomiche, i caucasici sono più colpiti, così come le donne più degli uomini.

Clinica

La dacriocistite può presentarsi in forma acuta o cronica. Una volta avvenuta l’ostruzione del dotto nasolacrimale, il quadro clinico può variare da epifora isolata (lacrimazione abbondante) alla dacriocistite dovuta alla sovrainfezione batterica del sacco lacrimale.

Dacriocistite acuta: è conseguente all’infezione del sacco lacrimale e si presenta con dolore di insorgenza rapida, edema localizzato in prossimità del canto mediale (al di sotto del tendine cantale mediale), iperemia cutanea e possibile coinvolgimento edematoso palpebrale. Alla digitopressione si evoca dolore e può esserci un reflusso di materiale purulento dal puntino lacrimale. In caso di infezioni più estese si associa a cellulite presettale e raramente a cellulite orbitaria (più grave e che richiede intervento immediato).
Si è visto come i microrganismi più comunemente coinvolti sono i Gram+ (stafilococcus spp. e streptococcus spp.), seguiti dai Gram – e anaerobi (più presenti in pazienti immunocompromessi o con dacriocistite cronica).

Dacriocistite cronica: si presenta come una tumefazione sotto il tendine cantale mediale, spesso indolente e senza iperemia cutanea. Alcuni pazienti possono sviluppare fistole con fuoriuscita ciclica di materiale purulento. Tipicamente sono pazienti con epifora ed un aumentato menisco lacrimale.

Valutazioni

Bisogna prestare particolare attenzione a tumefazioni che superano il canto mediale e nel caso di fuoriuscita di materiale sanguinolento. In questi casi è opportuno eseguire una TC per escludere malignità (linfoma/carcinoma squamocellulare).

Trattamento

Nell’adulto la terapia di scelta è la chirurgia. Non vanno però operati pazienti durante le fasi acute di malattia: è opportuno fare un ciclo di antibiotici e rivalutare il paziente a freddo (quando cioè si è risolta l’infiammazione). Efficace è il trattamento con amoxicillina/acido clavulanico, 1 grammo 3 volte al giorno per 10 giorni. Non sono necessari antibiotici topici mentre va considerata la terapia antibiotica intravenosa in caso di cellulite orbitaria concomitante.

Il gold-standard chirurgico è la dacriocistorinostomia (DCR). Questo intervento crea una nuova connessione fra il sacco lacrimale e la mucosa nasale, bypassando quindi l’ostruzione presente a livello del dotto nasolacrimale. Può essere eseguita sia per via esterna che per via endoscopica.

Va considerato che ogni episodio di dacriocistite acuta riduce le possibilità di esito chirurgico positivo: questo perché gli episodi infiammatori causano un rimaneggiamento delle pareti del sacco lacrimale, che diventa fragile e fibroso, rendendo difficile la creazione del flap con la mucosa nasale. La chirurgia è quindi indicata già dopo il primo episodio di dacriocistite acuta, idealmente prima che cronicizzi. Fra i fattori prognostici negativi sull’esito dell’intervento vi sono interventi di rinoplastica e traumi facciali.

Analogamente all’adulto, anche nei bambini la fase acuta di dacriocistite viene trattata con antibiotici. Il trattamento definitivo è il sondaggio delle vie lacrimali: si introduce una sonda metallica nel puntino lacrimale, e si raggiunge il dotto nasolacriamale in modo da rendere pervia la valvola di Hassner. Di seguito nell’immagine viene illustrato il corretto procedimento di sondaggio, che deve seguire l’anatomia delle vie lacrimali. Si utilizza una sonda metallica di Bowmann, di dimensioni variabili in base al paziente.

Gestione pediatrica

Nel neonato si può evidenziare epifora isolata: in questa condizione può essere utile eseguire il massaggio di Crigler; questa manovra consiste nel fare leggera pressione con un dito, inferiormente al canto mediale; si esegue un movimento rotatorio e in direzione supero-inferiore, più volte al giorno, nel tentativo di rompere le sottili membrane che possono occludere la valvola di Hassner. La condizione tende a risolversi nella maggior parte dei casi entro il primo anno di vita.

Se ciò non dovesse verificarsi, al persistere della sintomatologia, è opportuno effettuare un sondaggio delle vie lacrimali come illustrato previamente.

Complicanze

Fortunatamente nella stragrande maggioranza dei casi la dacriocistite ha una prognosi positiva. Ci sono però dei casi che possono complicarsi, causando:

• Fistolizzazione esterna del sacco lacrimale
• Ascesso del sacco lacrimale
• Cellulite orbitaria
• Meningite
• Trombosi del seno cavernoso
• Perdita della vista