13. Rottura e distacco della retina

Rottura retinica

Si definisce rottura retinica la presenza di un difetto retinico a tutto spessore causato dalla trazione vitreo-retinica dinamica, nella maggior parte dei casi secondaria a distacco posteriore di vitreo (DPV), su lesioni degenerative predisponenti e sede di aderenza vitreo-retinica patologica. Le rotture retiniche vengono classificate in base alla morfologia e alla localizzazione.

In base alla morfologia la rottura si distingue in:

• A lembo (Fig.1)
• Opercolata (Fig.1)
• Dialisi (separazione circonferenziale della retina dall’ora serrata) (Fig.1)
• Rottura gigante (rottura a lembo maggiore di 90°) (Fig.2)

In base alla localizzazione:

• Orale (localizzata all’interno della base del vitreo)
• Periferica (a livello del margine posteriore della base del vitreo)
• Equatoriale
• Post-equatoriale
• Maculare

Fig.1 Rottura a lembo (a, b, c); Rottura opercolata (d); Dialisi (e)

Fig.2 Rottura gigante

Degenerazioni retiniche periferiche

Le degenerazioni retiniche periferiche possono essere suddivise in Regmatogene e Non Regmatogene.

Le degenerazioni Regmatogene vengono anche definite degenerazioni predisponenti in quanto trattasi di aree sulle quali possono formarsi rotture retiniche.

Queste sono:

• La degenerazione a lattice (Fg.3)
• La degenerazione a bava di lumaca (Fig.3)
• La retinoschisi degenerativa (Fig.3)
• Il bianco senza pressione (Fig.3)
• Le aderenze vitreo-retiniche focali e para-vascolari (Fig.3)

Le degenerazioni Non Regmatogene sono delle innocue aree di degenerazione retinica non predisponenti alla formazione di rotture retiniche.

Queste sono:

• La degenerazione pavimentosa (Fig.3)
• Le degenerazioni pigmentate (localizzate o diffuse) (Fig.3)

Fig.3 Degenerazione a lattice (a, b, c, d); degenerazione a bava di lumaca (e); retinoschisi degenerativa (f); bianco senza pressione (g); degenerazioni pigmentate (h); atrofia corio-retinica diffusa/degenerazione pavimentosa (i)

Distacco di retina

“Lampi, fulmini e saette: uno spettacolo di fuochi d’artificio. Poi all’improvviso arriva la quiete, il sipario inizia a calare e presto non resta altro che il buio”

Definizione di Distacco di retina

Condizione patologica caratterizzata dalla separazione tra la retina neurosensoriale e l’epitelio pigmentato retinico (EPR) in cui lo spazio sotto-retinico, che in condizioni fisiologiche è uno spazio virtuale, si trasforma in uno spazio reale (Fig. 4).

Fig.4 Immagine OCT (tomografia a coerenza ottica) di un distacco di retina. RPE: epitelio pigmentato retinico.

Tipologie di Distacco di retina

In base all’eziopatogenesi possono essere individuati 3 tipi di distacco di retina:

• regmatogeno
• trazionale
• essudativo

Il distacco di retina regmatogeno è dovuto alla presenza di uno o più difetti retinici a tutto spessore (fori o rotture) che consentono il passaggio di fluido dalla cavità vitreale allo spazio sotto-retinico.

Il distacco di retina trazionale è dovuto alla presenza di proliferazione epiretinica, di origine vascolare o infiammatoria, sede di adesione vitreo-retinica patologica che, contraendosi, distacca la retina neurosensoriale dall’EPR, in assenza di rotture retiniche.

Il distacco di retina essudativo è dovuto a essudazione nello spazio sotto-retinico per la presenza di tumori o processi infiammatori coroideali.

Patogenesi del Distacco di retina

Alla base della fisiopatogenesi del distacco di retina ci sono 2 eventi:

• distacco posteriore di vitreo (DPV)
• trazione vitreo-retinica

Distacco posteriore di vitreo

Il distacco posteriore di vitreo (DPV) è correlato a dei cambiamenti del gel vitreale legati all’età. Quest’ultimo va incontro a un processo di liquefazione progressiva e, il generarsi di fori della membrana ialoidea posteriore, consente il passaggio di liquido nello spazio retro-ialoideo determinando la separazione tra la membrana ialoidea posteriore del vitreo e la membrana limitante interna, fino al margine posteriore della base vitreale.

Il processo di formazione di un DPV passa attraverso 5 stadi:

• stadio 0 : assenza di DPV
• stadio 1 : DPV peri-foveale con adesione vitreo-foveale e vitreo-papillare
• stadio 2 : DPV maculare
• stadio 3 : DPV subtotale con adesione vitreo-papillare residua
• stadio 4 : DPV completo

Il DPV può essere classificato in base alla velocità di insorgenza in DPV ACUTO e DPV CRONICO e in base a l’entità in DPV COMPLETO e DPV INCOMPLETO.

Il DPV ACUTO è la forma più comune, si sviluppa rapidamente e diventa completo poco dopo l’esordio. Nella maggior parte dei casi esso non genera alcuna complicazione. Nel 10-15% dei casi, invece, genera rotture retiniche nelle aree di adesione vitreo-retinica patologica. Può dare origine anche a emovitreo da avulsione di vasi retinici.

Il DPV CRONICO si sviluppa gradualmente e può completarsi anche dopo mesi o anni.

Il DPV COMPLETO è caratterizzato dal fatto che la ialoide è completamente staccata fino al margine posteriore della base vitreale.

Il DPV INCOMPLETO è caratterizzato dalla persistenza di adesioni vitreo-retiniche residue posteriormente alla base del vitreo.

Il Distacco di retina regmatogeno è di solito associato a DPV acuto e completo.

Il Distacco di retina trattivo può essere associato a DPV cronico e incompleto.

Il Distacco di retina essudativo non è correlato al DPV.

Trazione vitreo-retinica

La trazione vitreo-retinica è una forza esercitata dal vitreo sulla retina e può essere:

• DINAMICA: indotta dai movimenti del bulbo; esercita una forza centripeta verso la cavità vitreale; svolge un ruolo critico nella patogenesi delle rotture retiniche e del distacco di retina regmatogeno.
• STATICA: indipendente dai movimenti oculari; prevale la forza tangenziale legata alla contrazione della proliferazione vitreo-retinica. Svolge un ruolo importante nel distacco di retina trattivo.

Quadro clinico

Sintomi. Quando parliamo di sintomatologia bisogna fare una distinzione tra sintomi correlati al DPV e alla trazione vitreo-retinica e i sintomi del distacco di retina.

I sintomi del DPV e della trazione vitreo-retinica sono le miodesopsie e le fotopsie (o fosfeni). Con il termine miodesopsie si va ad indicare quella sensazione di “mosche volanti” presenti nel campo visivo, spesso bilaterale. Tale sintomatologia, in realtà, è molto frequente all’interno della popolazione adulta e nella stragrande maggioranza dei casi innocua, essendo dovuta alla presenza di corpi mobili vitreali successivi a DPV. Per fotopsie (o fosfeni), invece, si intende quel sintomo riferito dal paziente come “lampi luminosi” o “scintille”, generalmente monolaterale. Le fotopsie sono un sintomo più rilevante, da tenere in considerazione in maniera più accurata, in quanto dovuto alla presenza di una trazione vitreo-retinica in atto che potrebbe generare rotture retiniche.

Il distacco di retina, invece, può essere totalmente asintomatico finché rimane localizzato alla periferia retinica (distacco di retina macula on); l’avanzamento dell’area di distacco verso la zona maculare causa un progressivo deficit del campo visivo fino a perdita totale del visus al coinvolgimento della macula (distacco di retina macula off).

Segni clinici. I segni del distacco di retina possono essere molteplici: l’ipotonia (riduzione della pressione intraoculare), la presenza di cellule pigmentate in camera anteriore (spill-over), la presenza di cellule pigmentate nel vitreo anteriore. Tuttavia soltanto l’esame del fondo oculare permette la diagnosi attraverso l’identificazione del segno dirimente: la presenza di un sollevamento retinico convesso, mobile, che si estende fino all’ora serrata e in cui la retina risulta biancastra e plissettata (Fig.5 e Fig.6).

                   Fig.5 Distacco di retina all’esame del fondo oculare

                       Fig.6 Distacco di retina totale all’esame del fondo oculare

Terapia

Lo scopo della terapia del distacco di retina è di contrastare gli elementi che promuovono la separazione tra la retina neurosensoriale e l’epitelio pigmentato retinico (EPR) e ristabilire le condizioni che mantengono la fisiologica aderenza retinica. Attualmente la chirurgia rappresenta l’unico trattamento terapeutico valido. La chirurgia del distacco di retina ha come obiettivo quello di riportare la retina distaccata in contatto con l’EPR e chiudere le rotture retiniche. In questo modo si previene un ulteriore passaggio di fluido all’interno dello spazio sotto-retinico, il fluido già presente viene riassorbito attraverso l’EPR dallo spazio sotto-retinico alla coroide e come risultato si ottiene il riattaccamento della retina. Esistono due tecniche chirurgiche per il trattamento del distacco di retina: la chirurgia episclerale e la chirurgia vitreo-retinica.

La chirurgia episclerale (Fig.7) utilizza un approccio dall’esterno dell’occhio mediante l’apposizione di un anello di silicone (cerchiaggio) intorno al bulbo oculare. Vengono identificate, attraverso l’oftalmoscopia indiretta intraoperatoria, le rotture retiniche che poi vengono trattate mediante criotrattamento e in corrispondenza delle quali il cerchiaggio viene rinforzato con l’apposizione, sempre dall’esterno, di uno o più elementi in silicone (definito piombaggio).

Fig.7 Chirurgia episclerale mediante apposizione di cerchiaggio

La chirurgia vitreo-retinica (Fig.8 e Fig.9) utilizza un approccio dall’interno dell’occhio e prevede la realizzazione di una vitrectomia (rimozione del corpo vitreo), evacuazione del fluido sotto-retinico, trattamento delle rotture retiniche mediante endolaser e iniezione di un sostituto vitreale (gas oppure olio di silicone) come mezzo tamponante per mantenere il riattaccamento della retina direttamente dall’interno.

Fig.8 Chirurgia vitreo-retinica del distacco di retina: vitrectomia ed evacuazione del fluido sotto-retinico

Fig.9 Chirurgia vitreo-retinica del distacco di retina: iniezione di sostituto vitreale

Va sottolineato che l’approccio chirurgico è valido per il distacco di retina regmatogeno e il distacco di retina trattivo, ma non per il distacco di retina essudativo in cui l’unica terapia consiste nella rimozione della condizione patologica che è alla base dell’essudazione nello spazio sotto-retinico.