1. Visita oculistica

Cosa si valuta in una visita oculistica? In quale ordine?

Obiettivi formativi

In questo articolo, imparerai:

• Di cosa si compone una visita oculistica
• I principali esami strumentali che complementano la visita

Di cosa si compone una visita oculistica

Negli adulti, la visita oculistica si articola generalmente nel seguente modo:

1. Anamnesi
2. Esame del visus
3. Esame del segmento anteriore
4. Tonometria
5. Esame del segmento posteriore (fundus oculi)
6. Esami supplementari

Anamnesi

Il colloquio anamnestico rappresenta un momento cruciale della visita oculistica. Comprende:

Anamnesi patologica prossima e remota, oculare e sistemica: si indaga sul sintomo principale, le precedenti patologie oculistiche e sistemiche, i pregressi interventi chirurgici oculistici e non, le terapie in atto e pregresse (uso di colliri, trattamenti laser, iniezioni intravitreali) ed eventuali allergie.

Tra le patologie sistemiche si presta particolare attenzione a:

• ipertensione arteriosa: correlata alla retinopatia ipertensiva
• diabete mellito: correlato alla retinopatia diabetica
• tireopatie: tra cui il morbo di Basedow Graves, spesso correlato a esoftalmo bilaterale (orbitopatia tiroidea)

Per il paziente che dovrà essere sottoposto a intervento di cataratta è fondamentale sapere se assume:

• Antiaggreganti/anticoagulanti: associati ad un rischio aumentato di complicanze se l’anestesia viene eseguita mediante iniezione retrobulbare
• Alfa-litici (tamsulosina, doxazosina): un uso prolungato aumenta il rischio di alcune complicanze intraoperatorie, tra cui la Floppy Iris Syndrome (in italiano: Iride a Bandiera), corrisponde a una miosi intraoperatoria. La miosi intraoperatoria aumenta notevolmente la difficoltà esecutiva dell’intervento da parte dell’operatore.

Anamnesi familiare: si indaga sulle familiarità per particolari patologie oculistiche (miopia, glaucoma, maculopatie, cheratocono, cecità) e sulla presenza in famiglia di patologie contagiose (congiuntiviti).

Anamnesi fisiologica ed ambientale: si indaga sullo sviluppo psico-fisico e visivo del paziente, sul lavoro svolto, sulle abitudini alimentari e voluttuarie (fumo, alcool).

Visus

E’ volto a determinare la visione centrale del paziente, ossia l’acuità visiva. Per acuità visiva si intende la capacità di discriminare due elementi vicini. Viene definita anche come angolo di risoluzione.

Il visus viene valutato per lontano, poi per vicino, un occhio per volta.

Il visus per lontano si determina con l’uso di una tavola ottotipica posta a una distanza standardizzata (3-5 metri dal paziente). Si valuta prima il visus al naturale, cioè senza l’ausilio di lenti. Se il visus naturale è scarso, si procede con l’utilizzo di lenti per neutralizzare il difetto rifrattivo del paziente. Si usano lenti sferiche negative per correggere la miopia, lenti sferiche positive per l’ipermetropia, lenti cilindriche per l’astigmatismo.

Nel caso in cui il visus non non migliori o migliori solo parzialmente con l’uso di lenti, si procede con l’utilizzo del foro stenopeico. Si tratta di un forellino, solitamente del diametro di 1.2 mm. Il foro stenopeico riduce significativamente le aberrazioni ottiche, cioè anche i difetti rifrattivi. Se il visus non migliora neanche con il foro, questo è indice della presenza di patologia organica (e.s. opacità corneale, cataratta, vitreite, distrofia maculare, emorragia o edema intraretinico, ecc…)

Segmento anteriore

Si esegue con la lampada a fessura, conosciuta anche con il nome di biomicroscopio. Si tratta di uno strumento dotato di una fonte di luce, un microscopio a piccolo e medio ingrandimento, e un sistema a mentoniera. La luce viene diaframmata da una fessura e proiettata sull’occhio con un angolo ad incidenza solitamente obliquo. E’ proprio l’orientamento obliquo della luce che permette di visualizzare sezioni delle strutture oculari.

L’illuminazione può essere:

• Diretta: la luce è proiettata direttamente sulla struttura che si vuole valutare.
• Indiretta: la luce è proiettata su una superficie posteriore rispetto a quella da esaminare (retroilluminazione) oppure al limbus (diffusione sclerale). Dall’esterno verso l’interno, le strutture oculari da valutare sono:

Dall’esterno verso l’interno, le strutture oculari da valutare sono:

• Palpebre: statica e dinamica delle palpebre, bordo palpebrale, impianto e orientamento delle ciglia, vie lacrimali, eventuali neoformazioni o nevi.
• Congiuntiva bulbare e tarsale: se è normoemica o iperemica, se ci sono emorragie sottocongiuntivali, pinguecole, pterigi.
• Cornea: se è avascolare, trasparente e speculare, se ci sono opacità o neovasi.
• Camera anteriore: se è normoprofonda o ipoprofonda, otticamente vuota oppure con cellularità.
• Iride: se è normotrofica oppure se ci sono aree di atrofia o neovasi.
• Forame pupillare: se è ben centrato, regolare e reagente.
• Cristallino: se è trasparente, oppure opaco (cataratta), oppure sostituito da lente intraoculare.

Tonometria

E’ la valutazione del tono oculare, parametro espresso in millimetri di mercurio (mmHg). I valori della popolazione sana rientrano solitamente tra i 9 e i 20 mmHg.

Può essere misurata con vari strumenti. Il più affidabile è il tonometro ad applanazione di Goldmann. Questo strumento è costituito da un conetto ed un tamburo graduato. Funziona sulla base del principio di Imbert Fick, secondo cui “in una sfera ideale asciutta e con pareti sottili, la pressione è uguale alla forza necessaria per appiattire la superficie diviso l’area di appiattimento”. La pressione intraoculare si misura quindi valutando la forza necessaria ad applanare, cioè appiattire, l’apice corneale.

Procedimento: si colora l’occhio con fluorosceina sodica, si imposta il filtro blu cobalto sulla lampada a fessura e si avvicina il conetto all’apice corneale, fino a sfiorarlo. A questo punto, appariranno due semicerchi fluorescenti. I margini interni si toccano quando la la forza esercitata dall’applanometro corrisponde alla pressione intraoculare. In questo momento, il valore segnato sul tamburo tarato corrisponde al tono oculare.

Segmento posteriore (fundus oculi)

Volto a valutare:

• Vitreo
• Retina: papilla, macula, arterie e vene, media ed estrema periferia retinica
• Coroide

Procedimento: si stimola la midriasi tramite l’uso di colliri anticolinergici e/o simpaticomimetici  (tropicamide, fenilefrina). Si antepone all’occhio una lente per neutralizzare il potere rifrattivo di cristallino e cornea. Si ottiene così un’immagine del fondo oculare capovolta, cioè ruotata di 180 gradi.

Si possono usare 2 tipi di lenti:

• Lente di +20 diottrie: si utilizza con un oftalmoscopio indiretto (oftalmoscopio di Schepens). Restituisce un’ampiezza di campo elevata, ma un’immagine meno ingrandita. Utile quindi per valutare la periferia retinica.
• Lente di +90 diottrie: si utilizza alla lampada a fessura. Restituisce un’immagine più ingrandita, ma un’ampiezza di campo minore. Utile quindi per valutare in dettaglio il polo posteriore (papilla e macula) e la media periferia retinica.

Esami supplementari

Test di Amsler

Utile come test di screening per valutare la presenza di alterazioni maculari (e.s. presenza di fluido intra- o sotto-retinico).

Procedimento: il paziente fissa il punto al centro della griglia. Se le righe circostanti appaiono distorte, è opportuno escludere la presenza di distrofia maculare o edema retinico.

Motilità oculare

I movimenti oculari sono mediati da 6 muscoli estrinseci: 4 muscoli retti (superiore, inferiore, mediale e laterale) e 2 muscoli obliqui (superiore ed inferiore).

La motilità si valuta nelle 9 posizioni diagnostiche di sguardo. Si valutano sia la duzione (movimenti monoculari) sia le versioni (movimenti binoculari coniugati). Nella duzione si osserva un occhio alla volta, occludendo il controlaterale. Nelle versioni, si osservano contemporaneamente entrambi gli occhi.

Cover Test

Esame dirimente per valutare la presenza di uno strabismo latente o manifesto:

• Strabismo latente o ETEROFORIA: quando l’angolo di strabismo non è sempre presente, ma si slatentizza quando si interrompe la fusione binoculare
• Strabismo manifesto o ETEROTROPIA: quando l’angolo di strabismo è sempre presente

Esistono 2 tipi di cover test:

• Cover test monolaterale (Cover Uncover): si chiede al paziente di fissare un oggetto davanti a sé, quindi si copre e scopre ripetutamente uno stesso occhio (e.s. l’occhio sinistro del paziente). Se l’occhio rimasto scoperto (cioè in questo caso il destro) effettua un movimento per recuperare la fissazione, il paziente ha un’eterotropia, cioè uno strabismo.
• Cover test alternato: si chiede al paziente di fissare un oggetto davanti a sé. Si occludono gli occhi in maniera alternata, uno alla volta, facendo in modo che il paziente non riacquisisca mai la visione binoculare. Se si verifica un movimento di recupero della fissazione dell’occhio occluso quando si sposta l’occlusore all’occhio controlaterale, il paziente ha un’eteroforia.

Stereopsi

La stereopsi rappresenta la capacità di apprezzare la profondità delle immagini. Ciò accade quando quello che percepisce l’occhio destro differisce in maniera minima rispetto a quello che percepisce il sinistro, non creando diplopia, ovvero visione doppia, ma consentendo di vedere la tridimensionalità dell’oggetto. I test più utilizzati per valutare la stereopsi sono il test di Lang ed il test di Titmus. Il test di Lang è un cartoncino sul quale sono presenti immagini nella forma di stereogrammi, visibili all’osservatore solo in presenza di corretta visione binoculare.

Esami strumentali

I più utilizzati sono i seguenti:

• Tomografia a coerenza ottica
• Esame del campo visivo
• Topografia corneale
• Pachimetria
• Biometria

Tomografia a Coerenza Ottica (OCT)

Si tratta di un esame non invasivo che permette di ottenere una tomografia, cioè un’immagine a strati, della cornea (OCT del segmento anteriore) o della retina (OCT del segmento posteriore) tramite un fascio laser.

E’ fondamentale per la diagnosi ed il follow-up di molte patologie a carico delle strutture analizzate.

Campo visivo

Valuta la visione periferica tramite uno strumento computerizzato che emette una luce di intensità variabile agli estremi del campo visivo.

Il paziente poggia il mento e la fronte sullo strumento e fissa con uno dei due occhi una mira centrale. L’altro occhio viene occluso. Il paziente preme un pulsante ogni volta che percepisce uno stimolo luminoso nello spazio davanti a sé, avendo cura di non spostare lo sguardo dalla mira centrale.

E’ un esame fondamentale nella valutazione del glaucoma.

Topografia corneale

Si tratta di un esame non invasivo che permette di mappare la curvatura della cornea.

Utilizzato soprattutto nella diagnosi e nel follow-up del cheratocono e nella chirurgia rifrattiva.

Pachimetria corneale

Si valuta lo spessore della cornea tramite una piccola sonda che si poggia sulla cornea.

Lo spessore corneale è un dato importante nella stadiazione del cheratocono e nella valutazione di soggetti affetti da ipertono oculare per valutare il rischio di sviluppare il glaucoma.

Biometria

Il biometro è uno strumento che misura più elementi della geometria del bulbo oculare. Fra questi, la curvatura corneale, la profondità della camera anteriore (cioè la distanza fra la cornea ed il cristallino) e la lunghezza antero-posteriore del bulbo, cioè la lunghezza assiale.

Questi parametri sono necessari per calcolare il potere diottrico della lente intraoculare (IOL) da impiantare al momento dell’intervento di cataratta.