Introduzione
L’ipertensione può causare retinopatia, neuropatia ottica e coroidopatia. Inoltre, l’ipertensione può anche causare l’occlusione dei principali vasi retinici, come l’arteria retinica ramificata, l’arteria retinica centrale, la vena retinica ramificata e la vena retinica centrale. Questo articolo si concentra principalmente sulla retinopatia ipertensiva, che è la presentazione oculare più comune.
Fisiopatologia
La retinopatia ipertensiva comprende 2 processi patologici. Gli effetti acuti dell’ipertensione arteriosa sistemica sono il risultato del vasospasmo per autoregolare la perfusione. Gli effetti cronici dell’ipertensione sono causati dall’arteriosclerosi e predispongono i pazienti alla perdita della vista a causa delle complicanze delle occlusioni vascolari o dei macroaneurismi.
Le alterazioni arteriosclerotiche della retinopatia ipertensiva sono causate da una pressione sanguigna cronicamente elevata, definita come pressione sanguigna sistolica superiore a 140 mm Hg e pressione sanguigna diastolica superiore a 90 mm Hg.
La retinopatia ipertensiva attraversa le fasi vasocostrittiva, sclerotica ed essudativa in base al grado di controllo dell’ipertensione.
Fase vasocostrittiva:
Nella fase vasocostrittiva, a causa delle elevate pressioni luminali, i meccanismi autoregolatori locali causano il restringimento delle arteriole retiniche e il vasospasmo per ridurre il flusso.
Fase sclerotica:
Nella fase sclerotica, gli strati della parete endoteliale subiscono cambiamenti come l’ispessimento intimale, l’iperplasia mediale e la degradazione ialina nell’arteriola peggiorando, il restringimento arteriolare, le alterazioni dell’attraversamento arterovenoso (AV) e i cablaggi argentici e ramosi.
Fase essudativa:
Nella fase essudativa si verifica un’interruzione della barriera emato-encefalica e la fuoriuscita di plasma e sangue, causando emorragie retiniche, essudati duri, ischemia retinica e necrosi della muscolatura liscia.
Le emorragie retiniche si sviluppano quando i vasi necrotici sanguinano nello strato superficiale delle fibre nervose retiniche (emorragia a forma di fiamma) o nella retina interna (emorragia a macchie). Gli essudati cotonosi sono causati dall’ischemia dello strato di fibre nervose secondaria alla necrosi fibrinosa e al restringimento luminale. L’ischemia delle fibre nervose porta a una riduzione del flusso assoplasmatico, a un rigonfiamento del nervo e, in ultima analisi, a un’opacizzazione soffice. Gli essudati duri si verificano più tardi nel corso della malattia, intorno alle aree di emorragia, come risultato dell’accumulo di lipidi. L’ipertensione maligna può causare papilledema, che è il risultato della perdita e dell’ischemia delle arteriole che riforniscono il disco ottico e che vanno incontro a necrosi fibrinosa. L’ischemia causa l’edema del nervo ottico, mentre la perdita causa emorragia ed edema del disco.
Da notare che la gravità e il grado di ipertensione maligna corrispondono ad alterazioni della funzione renale, evidenziando il danno multiorgano causato dalla disfunzione microvascolare sistemica.
Segni clinici
I segni della retinopatia ipertensiva comprendono arteriole costrette e tortuose, emorragia retinica, essudati duri, macchie di ovatta, edema retinico e papilledema. I segni di ipertensione arteriosa cronica nella retina comprendono l’allargamento del riflesso delle arteriole, i segni di attraversamento arteriovenoso e le arteriole di rame o di filo d’argento (riflesso luminoso delle arteriole color rame o argento).
Anche l’ipertensione maligna può causare una coroidopatia. La necrosi fibrinoide delle arteriole coroideali porta all’infarto segmentale della coriocapillare. La scarsa perfusione della coriocapillare causa le macchie di Elschnig, definite come chiazze iperpigmentate nella coroide circondate da un anello di ipopigmentazione, o le strie di Siegrist, definite come lesioni lineari iperpigmentate sulle arterie coroideali. Generalmente, la coroidopatia ipertensiva colpisce i pazienti più giovani con ipertensione maligna.
L’ipertensione può portare alla neuropatia ottica. La neuropatia ottica ipertensiva, nello specifico, si presenta come un rigonfiamento del disco ottico. I segni includono emorragie a forma di fiamma sul margine del disco, margini del disco sfocati, vene retiniche congestionate, papilledema ed essudati maculari secondari. Gli essudati duri possono depositarsi nella macula, causando una stella maculare. Il pallore del nervo ottico è presente anche nei pazienti con ipertensione cronica.
Gestione
Il trattamento della retinopatia ipertensiva si concentra principalmente sulla riduzione della pressione arteriosa. È importante collaborare con il medico di base del paziente per garantire una valutazione e una gestione tempestive per ridurre i danni oculari e sistemici. Il trattamento dell’ipertensione orientato agli obiettivi mira a ridurre la pressione arteriosa sistolica a < 130 mm Hg e la pressione diastolica a < 80 mm Hg nei successivi 2-3 mesi.
Complicanze
L’ipertensione predispone i pazienti a molte altre patologie vascolari retiniche, tra cui l’occlusione dell’arteria retinica centrale o di branca, l’occlusione della vena retinica centrale o di branca e i macroaneurismi arteriosi retinici. L’ischemia secondaria alle occlusioni vascolari può causare neovascolarizzazione, emorragia vitreale, formazione di membrane epiretiniche e distacco retinico trazionale. L’ipertensione porta anche a una progressione più avanzata della retinopatia diabetica. La neuropatia ottica ipertensiva può causare papilledema cronico, con conseguente atrofia del nervo ottico e grave perdita dell’acuità visiva. Può anche essere un fattore di rischio per il glaucoma. Recentemente è stato coniato il termine “retinopatia ipertensiva proliferativa”.
Prognosi
I pazienti con retinopatia ipertensiva grave e alterazioni arteriosclerotiche sono a maggior rischio di malattia coronarica, malattia vascolare periferica e ictus. La mortalità dei pazienti con ipertensione maligna non trattata è stata del 50% in 2 mesi e del 90% in 1 anno. Poiché le alterazioni arteriosclerotiche della retina non regrediscono, questi pazienti rimangono ad alto rischio di occlusioni delle arterie retiniche, occlusioni delle vene retiniche e macroaneurismi retinici. La maggior parte delle alterazioni retiniche secondarie all’ipertensione maligna migliorano una volta controllata la pressione arteriosa, ma rimangono le alterazioni AV e il restringimento arteriolare. I danni al nervo ottico e alla macula, tuttavia, possono causare riduzioni a lungo termine dell’acuità visiva.
