Il tuo piccolo paziente tende a chiudere un occhio quando guarda le cose? Che cos’è l’occhio pigro? Perché non tutti i bambini con ambliopia portano la benda? Cosa può comportare uno scorretto sviluppo delle funzioni visive in età evolutiva?
In questo articolo sull’ambliopia imparerai:
- Che cos’è l’ambliopia e come si diagnostica;
- Epidemiologia e fattori eziopatogenetici;
- Quanti tipi di ambliopia esistono;
- Quanti e quali tipi di trattamento esistono.
1. INTRODUZIONE
L’ambliopia, anche definita nel gergo comune come “occhio pigro”, consiste in una riduzione dell’acuità visiva, che può coinvolgere uno o entrambi gli occhi, che non può essere corretta tramite l’utilizzo di un occhiale. L’ambliopia infatti, non è determinata dalla presenza di fattori organici che ostruiscono o alterano la visone in maniera diretta, bensì da un’inappropriata stimolazione visiva che incide negativamente sullo sviluppo del sistema visivo. Questo fattore inibente può portare all’instaurarsi di conseguenze debilitanti per lo sviluppo visivo, in quanto interviene nel periodo plastico, cioè quel periodo dell’età evolutiva in cui la corteccia visiva è in corso di specializzazione ed è per questo fortemente malleabile agli stimoli inviati dall’esterno. Se questi stimoli non sono ottimali, il processo maturativo della visione sarà inappropriato e incompleto. Di conseguenza il cervello, per sopperire a questa mancanza, metterà in atto meccanismi di soppressione, inibendo la visione di un occhio e portando all’instaurarsi di una condizione patologica.
2. EPIDEMIOLOGIA E FATTORI EZIOPATOGENETICI
L’ambliopia è una patologia caratteristica della prima età evolutiva, in quanto interessa i bambini dalla nascita fino ai 7 anni circa. Tale età coincide con il periodo in cui il sistema visivo, in condizioni fisiologiche, può dirsi maturo. Essendo in questo periodo il sistema visivo fortemente influenzabile da stimoli esterni, la diagnosi precoce di un’ambliopia permetterà, attraverso tecniche adeguate,
un trattamento che consentirà la reversibilità del problema. Più l’intervento sarà precoce, maggiori saranno le possibilità di recupero visivo. In generale, ricordiamo che il periodo critico della maturazione dell’acuità visiva è massimo tra i 12-24 mesi e termina a 11 anni. I pazienti con più alto rischio sono quelli con età inferiore ai 3 anni. L’ambliopia tende ad interessare il 2-4% della popolazione ed è influenzata dalla familiarità. I soggetti principalmente a rischio di ambliopia sono i nati prematuri, i pazienti con patologie neurologiche o sindrome di Down.
3. TIPOLOGIE DI AMBLIOPIA
L’ambliopia può essere suddivisa in sottogruppi in base ai fattori che ne sono la causa:
1) AMBLIOPIA ANISOMETROPICA: L’anisometropia indica una condizione in cui i due occhi hanno tra loro una differenza refrattiva di almeno 3 diottrie. In questo caso, le immagini percepite dai due occhi saranno diverse in grandezza e in nitidezza, la fusione sarà di conseguenza difficoltosa. Di conseguenza, l’occhio più anisometrope verrà soppresso.
2) AMBLIOPIA STRABICA: è la forma più ricorrente e porta allo sviluppo di ambliopia monolaterale. L’occhio deviato, che non riesce a prendere fissazione foveale e impedendo quindi il processo di fusione, viene soppresso per inibire fenomeni di diplopia o confusione.
3) AMBLIOPIA DA DEPRIVAZIONE: in alcuni casi, l’ambliopia può essere determinata da fattori organici che impediscono la corretta formazione delle immagini retiniche determinando la soppressione della visione dell’occhio svantaggiato. Tra le cause possiamo ricordare la cataratta congenita, opacità della cornea, ptosi congenita, occlusioni terapeutiche non ben calibrate. Questi fattori, che possono insorgere in epoche di sviluppo particolarmente precoci, se non immediatamente corrette possono portare allo sviluppo di forme di ambliopia radicata.
4) DA VIZIO REFRATTIVO NON CORRETTO: quando è presente in epoca prococe un vizio di refrazione rilevante non evidenziato durante la visita oculisitica, si avrà una condizione visiva sfavorita a carico di un occhio, che percepirà un’immagine sfocata e un’altra nitida. Di conseguenza, l’occhio con visione alterata verrà soppresso.
4. ITER DIAGNOSTICO
La diagnosi di ambliopia si pone a seguito di esame oculistico e ortottico, in cui vengono esclusi tramite l’esame obiettivo fattori organici che disturbano il normale processo di visione e si effettua la quantificazione oggettiva del visus del paziente. È fondamentale indagare anche riguardo la componente sensoriale e muscolare, che può andare ad influire sia sullo sviluppo dell’ambliopia stessa che sulla risposta al trattamento. La diagnosi di pone quando si riscontrano le seguenti caratteristiche:
1) Riduzione dell’acuità visiva: l’occhio ambliope, per essere definito come tale, deve avere un visus ridotto con differenza di almeno 2/10 rispetto all’occhio controlaterale; 2) Deficit accomodativo: l’occhio ambliope può essere caratterizzato da una meno efficiente capacità di messa a fuoco rispetto all’occhio controlaterale. Alla nascita si ha sempre un certo grado di ipermetropia fisiologica che viene compensata con la normale crescita. Nel soggetto ambliope, un occhio tenderà a regredire in maniera più lenta o non completa; 3) Affollamento: il paziente con ambliopia, durante la prova della vista, riferirà difficoltà nell’identificare gli stimoli se presentati nel contesto con altri. La difficoltà diminuisce o si annulla se gli stimoli vengono presentati isolati;
4) Fissazione eccentrica: è un fenomeno tipico del paziente con strabismo, in cui la fissazione dell’occhio ambliope non è concentrata sul punto di massima acuità visiva (fovea) ma su un punto periferico ad essa. L’eccentricità di fissazione, valutata con l’oftalmoscopio diretto, rende molto più difficile il recupero della capacità visiva totale;
5) Riduzione della sensibilità al contrasto;
6) Acuità visiva mesopica: il paziente con ambliopia tende a manifestare maggiore performance visiva in condizioni di scarsa o ridotta luminosità
5. TRATTAMENTO DELL’AMBLIOPIA
Il concetto chiave nel trattamento antiambliopico risiede nella precocità: più l’intervento è precoce maggiori saranno le possibilità di recupero totale del deficit visivo. Fuori dal periodo plastico di sviluppo non è infatti possibile ottenere un recupero adeguato della capacità visiva. Esclusi i fattori potenzialmente ambliopigeni presenti, effettuata la corretta correzione refrattiva si passerà al trattamento di recupero visivo, che consiste nella stimolazione dell’occhio ambliope. L’obiettivo del trattamento, che può essere monoculare o binoculare, è quello di raggiungere una condizione di
isoacuità visiva, quindi di uguale visus in entrambi gli occhi, e, nel caso dell’ambliopia strabica, anche un’alternanza di fissazione.
La programmazione dell’intervento terapeutico deve tener conto della profondità dell’ambliopia, dell’età del bambino, della tipologia di ambliopia e dello stato della fissazione del paziente al fine di dosare correttamente il trattamento in relazione alla necessità di controlli più o meno frequenti.
Indicazioni generali:
1) Più l’occlusione è prolungata e a carico dello stesso occhio più aumenta la necessità di controlli ravvicinati e costanti;
2) Più il bambino è piccolo più si ha necessità di calibrare proporzionalmente il trattamento tra i due occhi e di effettuare controlli frequenti.
TERAPIA OCCLUSIVA: si effettua tramite l’utilizzo di un cerotto che viene, preferibilmente, adeso direttamente sull’occhio fissante. Questa modalità di applicazione è da preferire a quella sull’occhiale, in quanto in tal caso il paziente può comunque sollecitare la visione dell’occhio fissante guardando perifericamente.
TERAPIA PENALIZZANTE: Questo metodo può essere utilizzato se il paziente presenta alternanza di fissazione. La penalizzazione può essere messa in atto tramite due tecniche che possono anche essere combinate tra loro:
Penalizzazione ottica: utilizzo di una correzione ottica ipercorrettiva dell’occhio dominante: in tal modo nella visione per lontano l’occhio ambliope verrà favorito perché il controlaterale sarà svantaggiato in nitidezza;
Penalizzazione farmacologica: Si esegue tramite atropina, impedendo quindi per vicino l’accomodazione dell’occhio non ambliope e forzando l’utilizzo del controlaterale. TERAPIA CON FILTRI: si basa sull’utilizzo di filtri ad opacità crescente che penalizzano l’utilizzo di un occhio in maniera proporzionale alla profondità dell’ambliopia. Si utilizza un filtro di entità tale da abbassare di almeno 3/10 il visus dell’occhio buono rispetto all’ambliope.
6. CONCETTI CHIAVE DA RICORDARE
• L’ambliopia è una patologia che si manifesta in epoca particolarmente precoce, nella maggior parte dei casi prima dei tre anni, di conseguenza la prevenzione e la diagnosi precoce svolgono un ruolo fondamentale per la prognosi;
• È importante ricordare che l’ambliopia tende a svilupparsi in maniera più rapida e radicata in proporzione all’età del paziente e quindi al grado di immaturità del sistema visivo.
• Possiamo disitnguere diverse tipologie di ambliopia, ognuna con caratteristiche diverse e che necessita di interventi diversificati. Obiettivo comune è il raggiungimento dell’isoacuità visiva;
• Il trattamento antiambliopico deve essere calibrato in relazione all’età e alla profondità dell’ambliopia stessa: di conseguenza i controlli devono essere proporzionati.
• Il trattamento nei bambini molto piccoli è fondamentale, in quanto un’ambliopia non corretta comporta uno scorretto sviluppo della cortecccia visiva con danni permanenti.
RIFERIMENTI PER APPROFONDIRE:
- 1. Quaderni di oftalmologia, strabismo approccio pratico, SOI. Capitolo 3;
- 2. Strabologia, diagnosi e terapia dello strabismo e del nistagmo, Bruno Bagolini, Maiarosa Zanasi. Capitolo n.6 sezione c
- 3. Amblyopia and binocular vision, Eileen E Birch, DOI: 10.1016/j.preteyeres.2012.11.001;
- 4. Amblyopia, David Mittelman, DOI: 10.1016/s0031-3955(02)00107-4;
