24. Retinopatia del prematuro

Come ti comporteresti dal punto di vista medico di fronte ad un neonato che pesa solo 500 gr? E davanti una mamma che ha partorito alla 27esima settimana di gestazione? Saresti in grado di dire se quella piccola creatura potrà avere dei difetti della vista oppure no, se è perfettamente normale dal punto di vista oculistico oppure avrà bisogno di controlli seriati per permettere eventuali trattamenti perché nata “troppo presto”?

In questo articolo parleremo di Retinopatia del Prematuro (ROP) e alla fine della lettura sono certo che sarai in grado di capire:

• Se ti trovi di fronte ad un neonato prematuro con ROP oppure no
• Come fare diagnosi di ROP e quali strumenti occorrono per farla
• Quali sono gli eventuali trattamenti per la ROP e quando sono necessari
• Se e come questi bambini vanno seguiti nel tempo (criteri di follow up)
• Quali sono i rischi di un nato prematuro che sviluppa ROP

INTRODUZIONE

La Retinopatia del Prematuro (ROP) è una malattia ischemico-proliferativa dei vasi della retina.

Porta a cecità se non diagnostica e, quando necessario, trattata. La sua prevalenza mondiale oggi è di circa 50.000. È in aumento in tutto il mondo, ma nel 90% dei casi non necessita di trattamento.

Embriologicamente, i vasi retinici più profondi sviluppano a partire da metà della gravidanza, concluendosi alla 32esima settimana di gestazione. Si verifica per uno squilibrio tra fattori che favoriscono l’angiogenesi e fattori che la inibiscono, trovandosi il neonato prematuro alla nascita in stato di iperossia. Si formano, dato questo squilibrio angiogenico, vasi patologici sulla retina, i quali possono trasudare nel vitreo, portando ad alterazioni fibrovascolari che possono indurre trazioni sulla retina, causandone la rottura e/o il conseguente distacco (distacco di retina di tipo trazionale).

Dal punto di vista evolutivo, la retina percorre due fasi fondamentali:

1. Fase della vasculogenesi: fase indipendente dal fattore di crescita vascolare (VEGF), che permette lo sviluppo delle 4 arcate vascolari (fino alla 20esima settimana di gestazione)
2. Fase dell’angiogenesi: fase dipendente dal fattore di crescita vascolare (VEGF), che completa la crescita vascolare della retina in tutti i suoi settori (fino alla nascita)

VERIFICA DI APPRENDIMENTO IN ITINERE:

• LA FASE DI VASCULOGENESI È SOGGETTA AI PICCHI DEL FATTORE DI CRESCITA VASCOLARE?
• 1. VERO
• 2. FALSO

• IL RISCHIO DI CECITA’ È CONCRETO PER I NATI PREMATURI QUALORA LA ROP NON FOSSE DIAGNOSTICA ED EVENTUALMENTE TRATTATA?
• 1. VERO
• 2. FALSO

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Negli ultimi anni, alcuni autori hanno descritto una “terza epidemia” che comprende due diversi fenomeni epidemiologici. Da un lato, c’è stato un notevole aumento dei casi di Retinopatia della Prematurità (ROP) nei paesi in via di sviluppo a causa dell’importazione di tecnologie neonatali per la rianimazione senza una preparazione adeguata del personale medico. Dall’altro lato, si è verificato un aumento dei casi di ROP grave nei bambini con estremamente basso peso alla nascita e bassissima età gestazionale, associato al miglioramento della sopravvivenza nei paesi industrializzati. In questi paesi, la prevalenza della cecità causata dalla ROP arriva fino al 21%.

Nei paesi a basso tenore di vita, come l’Africa sub-sahariana, la ROP è praticamente inesistente a causa dell’alto tasso di mortalità infantile. Tuttavia, nei paesi in via di sviluppo come l’America Latina e l’Europa dell’Est, la ROP è estremamemente diffusa, rappresentando la principale causa di cecità infantile. In effetti, due terzi dei circa 50.000 bambini ciechi a causa della ROP vivono in questi paesi.

Dati questi fattori, la prevenzione della ROP assume un ruolo di particolare importanza. Secondo Quinn GE, ci sono tre livelli di strategie che dovrebbero essere attuate per prevenire la cecità causata dalla ROP: la riduzione delle nascite premature, il miglioramento delle cure nelle unità di terapia intensiva neonatale e una diagnosi quanto più precoce possibile. È su quest’ultimo punto che gli oftalmologi dovrebbero concentrare la loro attenzione per ridurre l’incidenza della malattia.

CHI È A RISCHIO DI RETINOPATIA DEL PREMATURO?

Secondo le ultime linee guida internazionali, bisogna sottoporre a screening oculistico per retinopatia del prematuro tutti i neonati con:

• Bassa età gestazionale (pari o al di sotto delle 30 settimane di gestazione)
• Basso peso in grammi alla nascita (pari o al di sotto dei 1250 gr)
• Neonati che non rispettano i precedenti requisiti ma con decorso clinico instabile alla nascita

Pillola di curiosità: Lo sapevi che lo screening per ROP va eseguito in ospedale? E che la figura medica che funge da tramite tra la famiglia del neonato e l’oculista è il neonatologo del reparto di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) che pone indicazione alla visita di screening? Fondamentale è il lavoro di equipe.

Oltre al periodo in cui il bambino è nell’utero della madre, ci sono molti altri fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare la Retinopatia della Prematurità (ROP). Alcuni di questi fattori includono:

• L’iperossia, che significa avere troppo ossigeno nel corpo.
• La tensione fluttuante dell’ossigeno, che indica variazioni nell’apporto di ossigeno al bambino.
• La restrizione della crescita fetale, cioè una crescita insufficiente del feto durante la gravidanza.
• L’uso di steroidi dopo la nascita.
• Le infezioni nel bambino, come la sepsi.
• L’iperglicemia, ovvero livelli elevati di zucchero nel sangue.
• Le trasfusioni di sangue ricevute dal bambino.
• La scarsa crescita dopo la nascita, che si riferisce a un rallentamento della crescita del bambino dopo la sua nascita.

Studi recenti sul controllo dell’ossigeno hanno mostrato che ridurre la mortalità neonatale può aumentare il rischio di sviluppare la ROP quando i livelli di saturazione di ossigeno sono mantenuti più alti (obiettivi di saturazione compresi tra il 91% e il 95%) rispetto a quando sono mantenuti più bassi (obiettivi di saturazione compresi tra l’85% e il 90%).

CLASSIFICAZIONE

Ma come facciamo a capire se un neonato prematuro è affetto da ROP oppure no?

È importante rifarsi sempre a dei criteri di classificazione standardizzati in tutto il mondo. Per questo ci viene in aiuto la ICROP, ossia la Classificazione Internazionale della Retinopatia del Prematuro. È una dichiarazione di consenso che crea una nomenclatura standard per la classificazione della retinopatia del prematuro (ROP). È stato inizialmente pubblicato nel 1984, ampliato nel 1987 e rivisitato nel 2005. Nel 2021 è stato ulteriormente revisionato per mettere d’accordo la comunità scientifica sulla interpretabilità di alcuni dati che dovrebbero essere il più oggettivi possibili, ossia zone retiniche di eventuale retinopatia, mantenere il passo delle nuove strumentazioni diagnostiche e tipologie terapeutiche.

Dal 1984 la ROP viene classificata valutando:

• Zona di retina interessata dalla malattia
• Stadio della malattia
• Estensione della malattia espressa in ore di orologio
• Presenza o assenza di congestione vascolare (malattia PLUS)

Dal 2005 si è proceduto alla aggiunta di due concetti nuovi:

• AP ROP (Aggressive Posterior ROP)  Malattia ROP aggressiva per velocità ed estensione nella zona più posteriore della retina (in zona centrale)
• Pre PLUS: Condizione di congestione vascolare (PLUS) non così marcata

Dal 2021 in ultimo si è incominciato a sostituire ad esempio il termine di AP ROP semplicemente in A-ROP, ossia ROP aggressiva a prescindere dalla zona retinica interessata. Inoltre, sono stati introdotti gli innovativi farmaci contro il VEGF (Fattore di crescita vascolare), prodotto dalla retina ischemica, ad oggi fattore chiave nella progressione della malattia.

Pillola di curiosità: Secondo le più recenti classificazioni, non si dovrebbe parlare di retina immatura, bensì di immaturità vasale. Distinzione che sembra sottile, ma non è sottile.

ZONE RETINICHE

La localizzazione della malattia viene descritta suddividendo la retina in tre zone concentriche:

Zona 1: Zona circolare centrata sulla papilla ottica, sede di passaggio del nervo ottico e dei vasi retinici, con raggio equivalente al doppio della distanza papilla-fovea (zona più centrale della retina, dove sono presenti i fotorecettori deputati alla visione a colori, i coni).

Zona 2: Area compresa nasalmente tra zona 1 e ora serrata (il limite ideale tra zona ottica anteriore e posteriore) e, temporalmente, tra zona 1 ed equatore (la parte più estrema della retina)

Zona 3: Semiluna temporale residua (l’ultima ad essere vascolarizzata), ricompresa tra equatore ed ora serrata temporale

VERIFICA DI APPRENDIMENTO IN ITINERE:

• LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLA ROP È ARRIVATA ALLA SUA TERZA EDIZIONE?

1. VERO
2. FALSO

• UN NEONATO CHE NASCE ALLA 30° SETTIMANA DI GESTAZIONE DEVE ESSERE SOTTOPOSTO A SCREENING PER ROP?

1. VERO
2. FALSO

STADI DELLA ROP

• STADIO 1: Linea di demarcazione sottile che separa la retina avascolare da quella vascolarizzata

STADIO 2: Origina dalla linea di demarcazione dello stadio 1 una elevazione di tessuto rosato-biancastro al di sopra del piano fisiologico della retina (stadio della cresta di tessuto fibroplastico intraretinico). Potenziale presenza di ciuffi vascolari posteriormente alla linea (“Popcorn tufts”)

STADIO 3: Proliferazione vascolare extraretinica che può essere potenziale fonte di sanguinamento del corpo vitreo (emovitreo), che può essere distinta in lieve, moderata e severa a seconda di quanto vitreo è coinvolto.

STADIO 4: Distacco di retina parziale che può non coinvolgere la fovea (STADIO 4A) o può coinvolgerla (STADIO 4B)

STADIO 5: Distacco di retina totale a forma ad imbuto.

MALATTIA PLUS

È una condizione della ROP che si manifesta con congestione vascolare associata o meno a tortuosità dei vasi.

A-ROP

È un tipo di ROP che non ha una stadiazione definita, ma si presenta in tutti quei neonati prematuri con bassissima età gestazionale e bassissimo peso alla nascita. Può colpire in maniera imponente la parte centrale della retina, con estrema velocità e con rischio imminente di distacco di retina. È dovuta probabilmente alla grossa mole di VEGF che viene prodotto dalla immaturità vasale retinica presente in questi neonati.

VERIFICA DI APPRENDIMENTO IN ITINERE:

• LA ROP COLPISCE TUTTI, INDISTINTAMENTE ED IRREVERSIBILMENTE, I NEONATI PREMATURI?

1. VERO
2. FALSO

• UN NEONATO DI 500 GR ALLA NASCITA O NATO ALLA TRENTESIMA SETTIMANA DI GESTAZIONE VA SCREENATO PER ROP?

1. VERO
2. FALSO

DIAGNOSI

COME SI FA DIAGNOSI DI ROP? CHE STRUMENTI CI OCCORRONO?

Siamo in un’area sperduta ai confini del Globo. Siamo nel punto più remoto della Terra, ma abbiamo con noi acqua, cibo, le cose essenziali… e stranamente: un caschetto per la visione indiretta del fondo oculare (Oftalmoscopio indiretto secondo Schepens), una lente da visione indiretta del fondo oculare (20 D, 40 D, 28 D) e un depressore sclerale (indentatore). Con questi tre strumenti possiamo fare diagnosi di ROP? SI. Ma ci possiamo fermare esclusivamente a questo nel 2023? Potenzialmente, NO.

Ebbene, la diagnosi base, oftalmoscopica, di ROP e la visita di screening per i prematuri può essere fatta in questo modo:

• Oftalmoscopio indiretto secondo Schepens
• Lente da 20 D, 28 D, 40 D per la visione del fondo oculare
• Midriasi farmacologica (Tropicamide 1% diluita 1:1)
• Indentatore sclerale

Oggi esistono altri strumenti che vengono in aiuto dell’oculista per capire in che zona siamo, quanta retina è coinvolta, che tipo di follow up eseguire. Uno degli strumenti più innovativi in atto è la RETCAM, ossia un dispositivo mobile, comodo, ergonomico, capace di valutare porzione anteriore e posteriore dell’occhio instillando un anestetico topico nell’occhio del nostro piccolo paziente, la ossibuprocaina o il benoxinato cloridrato, e poggiando una sorta di sonda che ci permette, attraverso una console centrale, di scattare foto del fondo oculare sia classicamente che in corso di fluorangiografia (FAG).

La RETCAM permette inoltre a tecnici dedicati di effettuare lo screening in centri periferici, le immagini vengono salvate e successivamente trasmesse agli esperti presso centri oculistici di terzo livello, dove sono studiate e viene suggerito il trattamento o il follow up del paziente; ciò permette che lo screening venga eseguito su vaste aree geografiche e su pazienti che, diversamente, non potrebbero sottoporvisi.

È importante monitorare il bambino dopo la dimissione dall’ospedale perché la ROP potrebbe non regredire del tutto, potrebbe andare incontro ad una riattivazione.

• Le indicazioni per interrompere gli esami di screening includono:

1. Completa vascolarizzazione retinica;
2. Vascolarizzazione di zona III senza precedente ROP di zona I o II;
3. Regressione della ROP;
4. Età post-mestruale di 50 settimane senza precedente raggiungimento di stadio pre-soglia.

VERIFICA DI APPRENDIMENTO IN ITINERE:

• UNA VOLTA TRATTATA LA ROP CON SUCCESSO, IL BAMBINO PREMATURO ANDRA’ SEGUITO ANCHE DOPO LA DIMISSIONE DALL’OSPEDALE?
• 1. VERO
• 2. FALSO

• LA RETCAM È UNO STRUMENTO UTILE IN AMBITO OFTALMOLOGICO PEDIATRICO?
• 1. VERO
• 2. FALSO

TRATTAMENTO

QUALI SONO GLI EVENTUALI TRATTAMENTI DELLA ROP E QUANDO SI RENDONO NECESSARI?

Ad oggi i trattamenti stabiliti per la retinopatia del prematuro possono essere chirurgici o parachirurgici.

Quelli parachirurgici sono tre, rispettivamente la crioterapia, il trattamento laser fotocoagulativo e le iniezioni intravitreali di Anti VEGF a dosi ridotte rispetto all’adulto.

La crioterapia è una metodica di trattamento utilizzata per ridurre la crescita dei vasi sanguigni anomali nella retina. Durante la procedura, il crio viene utilizzato per applicare il freddo alla superficie esterna dell’occhio del neonato con l’obiettivo di danneggiare selettivamente le aree di retina in cui i vasi sanguigni anomali si stanno sviluppando in modo eccessivo.

La crioterapia viene solitamente eseguita in un’unità di terapia intensiva neonatale o in un centro oculistico specializzato. Durante la crioterapia, viene applicato il freddo con precisione sulle aree specifiche della retina da trattare per via transclerale o transcongiuntivale. Il freddo viene applicato per un periodo di tempo limitato, provocando il congelamento e la distruzione dei vasi sanguigni anomali attraverso solitamente 2-3 applicazioni per quadrante retinico, al fine di ridurre la progressione della ROP.

Tuttavia, la crioterapia è stata in parte sostituita da altre metodiche, sviluppate per essere più precise, meno invasive e con meno effetti collaterali rispetto alla crioterapia.

CRYO-ROP study (1989-90) ne confermò validità ed efficacia anche a lungo termine.

Il trattamento laser fotocoagulativo ha indicazione:

• In caso di ROP con malattia PLUS in qualunque stadio in zona I e II
• In caso di ROP stadio III zona I senza malattia plus
• A-ROP

Ha la finalità di trattare, bruciandola, tutta la retina ischemica produttrice di stimolo pro-angiogenico (fattore di crescita vascolare, VEGF) dalla cresta all’ora serrata (la parte più periferica della retina), evitando di lasciare aree non trattate che possono essere in futuro fonte eventuali di attività di malattia o trazioni vitreo-retiniche (skip areas). Ha una ottima efficacia se effettuato in maniera completa, con potenza corretta (bassa, idealmente per colpire solo la parte nervosa della retina) e con tempistica corretta (precoce, se c’è pre plus o la retina ischemica è molta). Completato il trattamento, si dovrebbe verificare una regressione del plus e cicatrizzazione del laser entro due settimane dal laser trattamento senza nuova attività di malattia. Il problema di questo trattamento sta nel fatto che la curva di apprendimento può essere davvero complessa soprattutto per le nuove leve, si possono opacizzare i mezzi diottrici, per esempio la cornea se il laser è troppo forte, si può evitare di far produrre nuovo VEGF ma il VEGF presente nel vitreo sta lì dove sta, non se ne va, in ultimo non si riesce ad eseguire se è presente la Tunica Vascula Lentis, un residuo vascolare che circonda il cristallino durante il periodo dell’embriogenesi.

Il trattamento con farmaco anti VEGF intravitreale ha indicazione oggi sempre più larga ed estesa, alla luce delle nuove evidenze scientifiche dello studio Rainbow (Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birth weight infants with retinopathy of prematurity) sulla qualità del visus con anti VEGF vs trattamento laser fotocoagulativo, che premia ad oggi il primo dei due trattamenti.

Ha indicazione assoluta se:

• Il trattamento laser è impossibile per opacità dei mezzi diottrici (tunica vascula lentis, emovitreo
• Mancata regressione dopo terapia laser
• Forme molto gravi come A- ROP e ROP stadio III con plus in zona I.

Ha l’obiettivo di neutralizzare il VEGF prodotto dalla retina ischemica con risultato atteso di regressione del plus e ripresa della vascolarizzazione dei vasi immaturi. Il problema più grande di questo trattamento è il rischio di lasciare la retina immatura non trattata con fotoablazione, quindi con possibilità di riattivarsi e con tempi di follow up ad oggi poco prevedibili o sconosciuti. I farmaci oggi utilizzati sono il Bevacizumab e il Ranibizumab (gold standard intravitreale), utilizzabili previo apposito consenso informato firmato dai genitori o tutori del neonato.

Quelli chirurgici entrano in gioco quando la ROP si trova allo Stadio 4 o superiore, per un evento che viene chiamato distacco di retina trazionale, ossia avviene quando si verifica una colonizzazione del vitreo sovrastante la cresta (stadio II) da parte di neovasi retinici con successiva evoluzione in senso fibroblastico (stadio III), proliferazione vitreo retinica al di sopra della cresta e quindi trazione della retina con conseguente distacco (stadio finale).

L’intervento può essere eseguito ab externo (cerchiaggio e/o piombaggio sclerale), un tipo di intervento che viene eseguito utilizzando una banderella in silicone per stringere la parte posteriore del bulbo, isolare le rotture retiniche e creare una nuova pars plana, eseguendo inoltre una puntura evacuativa del liquido sotto la retina posteriormente al cerchaggio, con la possibilità di affiancare nei casi più complessi un piombaggio di silicone sulla sclera. I casi in cui si preferisce un approccio ab externo sono quelli in cui la componente trattiva non è posteriore e il vitreo non è fortemente compromesso (stadio IV A o B); oppure ab interno (in questo caso si chiama vitrectomia e consiste nella rimozione del corpo vitreo e conseguente tamponamento della camera vitrea con un’altra sostanza di tipo liquido o gassoso, e nel caso della ROP si esegue prima dello sviluppo della PVR verso la base vitreale o la macula. Può prevedere la rimozione contestuale del cristallino (Stadio V) oppure il suo risparmio (Stadio IV)

VERIFICA DI APPRENDIMENTO IN ITINERE:

• LA ROP PUO’ ESSERE TRATTATA CHIRURGICAMENTE SE I TRATTAMENTI PARACHIRURGICI NON VANNO A BUON FINE?
• 1. VERO
• 2. FALSO

• SI TRATTANO SOLO LE ROP CON PLUS?

• 1. VERO
• 2. FALSO

SEQUELE A LUNGO TERMINE E FOLLOW UP

IMPLICAZIONI A LUNGO TERMINE

Le implicazioni della ROP sono importanti. Vi sono complicanze del segmento anteriore e complicanze del segmento posteriore dell’occhio.

Complicazioni nel segmento anteriore:

• Alterazioni della curvatura corneale
• Aumento dello spessore del cristallino
• Cataratta
• Glaucoma ad angolo chiuso
• Miopia elevata
• Strabismo

Complicazioni nel segmento posteriore:

• Distacco della retina tardivo trazionale, reumatico o essudativo
• Retina avascolare persistente
• Retinoschisi
• Zona avascolare foveale più piccola
• Ipoplasia foveale
• Disturbi vascolari retinici

I NATI PREMATURI CHE SVILUPPANO ROP OGNI QUANTO VANNO SEGUITI? QUALI SONO I CRITERI DI FOLLOW UP?

I piccoli prematuri che sviluppano ROP vanno seguiti nel tempo. I criteri di follow up risentono molto dello stadio e della zona della malattia, se presente. Ci sono protocolli di follow up a due settimane, ad una settimana oppure a tre o più settimane, a seconda se stiamo parlando di ROP conclamata o di immaturità vasale secondo la nuova classificazione del 2021. L’esperienza dell’oftalmologo che si occupa di ROP, inoltre, risulta altrettanto importante.

Per esempio, si segue a tre settimane un neonato prematuro che presenta retina avascolare o, meglio, immaturità vasale in zona 2 senza ROP oppure un neonato con ROP stadio I o II in zona 3, la zona più periferica. I tempi si restringono qualora la malattia si presenti in zona 2 quindi una ROP anche in stadio I ma in zona 2. Parliamo di giorni o al massimo una settimana di distanza qualora la ROP interessa la zona I oppure la ROP si presenta in stadio II o III zona 2, e via dicendo.

Maggiore è la gravità e la vicinanza con il polo posteriore retinico (la porzione di retina grossolana tra macula e nervo ottico), più serrato deve essere il follow up.

Se trattiamo poi i neonati con ROP che non regredisce il follow up cambia ancora e i tempi sono molto dettati dalla qualità e dal successo del nostro trattamento.

È fondamentale mantenere sempre il contatto con la famiglia dei neonati trattati con ROP perché a distanza di tempo la ROP, nonostante una buona efficacia del trattamento eseguito, in primis se il trattamento risulta eseguito con Anti VEGF, può riattivarsi e portare a danni visivi importanti, fino alla perdita della vista per distacco di retina trazionale.

In conclusione, la gestione della ROP è delicata, soprattutto per la fragile situazione che questi neonati e i loro genitori vivono. È fondamentale la comunicazione con i genitori, che fa parte dell’approccio multidisciplinare su cui va improntata la gestione della malattia. Le figure che compongono questo approccio sono molteplici, l’oftalmologo pediatra, il chirurgo vitreoretinico, il neuropsichiatra infantile, lo psicologo, l’ortottista, l’ottico ma soprattutto i genitori a cui va spiegato per filo e per segno ogni fase della malattia e dei suoi relativi risvolti e trattamenti.

RISPOSTE ALLE DOMANDE IN ITINERE

• LA FASE DI VASCULOGENESI È SOGGETTA AI PICCHI DEL FATTORE DI CRESCITA VASCOLARE?

1. VERO
2. FALSO

• IL RISCHIO DI CECITA’ È CONCRETO PER I NATI PREMATURI QUALORA LA ROP NON FOSSE DIAGNOSTICA ED EVENTUALMENTE TRATTATA?

1. VERO
2. FALSO

• LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLA ROP È ARRIVATA ALLA SUA TERZA EDIZIONE?

1. VERO
2. FALSO

• UN NEONATO CHE NASCE ALLA 30° SETTIMANA DI GESTAZIONE DEVE ESSERE SOTTOPOSTO A SCREENING PER ROP?

1. VERO
2. FALSO

• LA ROP COLPISCE TUTTI, INDISTINTAMENTE ED IRREVERSIBILMENTE, I NEONATI PREMATURI?

1. VERO
2. FALSO

• UN NEONATO DI 500 GR ALLA NASCITA O NATO ALLA TRENTESIMA SETTIMANA DI GESTAZIONE VA SCREENATO PER ROP?

1. VERO
2. FALSO

• UNA VOLTA TRATTATA LA ROP CON SUCCESSO, IL BAMBINO PREMATURO ANDRA’ SEGUITO ANCHE DOPO LA DIMISSIONE DALL’OSPEDALE?

1. VERO
2. FALSO

• LA RETCAM È UNO STRUMENTO UTILE IN AMBITO OFTALMOLOGICO PEDIATRICO?

1. VERO
2. FALSO